Приложение 3

Приложение 3
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 02.06.2022 N 04-28

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной выплаты
родителю (отчиму, мачехе) погибших
при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей) на территории
Чеченской Республики военнослужащих

                                                                    Форма

                           В_____________________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                           от заявителя

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                           ______________________________________________

                           от представителя заявителя____________________

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                            представителем заявителя от имени заявителя)

                           ______________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                           Адрес места жительства заявителя______________

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                    улица, дом, корпус, квартира)

                           Адрес места пребывания заявителя______________

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                           Последний адрес проживания до переезда в

                           Ленинградскую область

                           ______________________________________________

                                  (заполняется в случае переезда)

                           ______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                           ______________________________________________

                           страховой номер индивидуального лицевого счета

                                       (СНИЛС) - при наличии

                           телефон_______________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в   соответствии с

областным законом от 19.06.2017 N 34-оз "О дополнительной мере социальной

поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты родителю  (отчиму,  мачехе)

погибших  при   исполнении   обязанностей   военной   службы   (служебных

обязанностей) на территории Чеченской Республики военнослужащих"

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен  на запрос документов (сведений), необходимых для предоставления

государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и) будет  рассмотрен  после  получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение   размера меры

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств.

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств  производится

добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются

в судебном порядке.

                 ____________(подпись заявителя (представителя заявителя)

    /--\

    |  | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный

    \--/ к  банковской  карте  национальной  платежной   системы   "Мир",

открытый в кредитной организации

     Или:

    /--\

    |  | Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

    \--/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/---\ выдать  на  руки  в  МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская

|   | область,___________________________________________________________

|---|

|   | направить по почте, указать адрес__________________________________

|---|

|   | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

|---|

|   | направить по электронной почте, указать электронный адрес__________

\---/

_____________    _________________________________     __________________

  (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                    (представителя заявителя))

     Заполняется специалистом:

Специалистом  удостоверен   факт   собственноручной   подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

______________   _______________________________   ______________

  (подпись)      (фамилия, инициалы специалиста)       (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН _______ _________   __________________"

                                   (дата) (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                          специалиста)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу"

-----------------------------