Приложение 4

Приложение 4
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 02.06.2022 N 04-28

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по назначению
единовременной выплаты
к юбилейным датам со дня рождения

                                                                    Форма

                          В______________________________________________

                                         (наименование ЦЗН)

                          от заявителя___________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                          _______________________________________________

                          от представителя заявителя_____________________

                          _______________________________________________

                               (фамилия, имя. отчество заполняется

                           представителем заявителя от имени заявителя)

                          _______________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                          сведения о документе, удостоверяющем личность__

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (вид документа, удостоверяющего личность, серия

                          и номер документа, кем выдан документ, дата его

                               выдачи), в соответствии с реквизитами

                                документа, удостоверяющего личность;

                          Адрес места жительства заявителя_______________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, населенный

                                пункт, улица, дом. корпус, квартира)

                          Адрес места пребывания заявителя_______________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, населенный

                                пункт, улица, дом. корпус, квартира)

                          Адрес фактического проживания заявителя________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, населенный

                                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                          телефон________________________________________

                                Заявление

              о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу назначить _________________________________единовременную выплату к

                        (ФИО заявителя)

юбилейным  датам  со  дня  рождения, предоставляемую гражданам Российской

Федерации,  постоянно  проживающим  на  территории Ленинградской области,

отметившим  90-летний,  95-летний,  100-летний и далее ежегодно юбилей со

дня рождения.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

Согласен(а)   на   запрос   документов   (сведений),   необходимых    для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ  либо

ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем  в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств  производится

добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются

в судебном порядке.

              _______________(подпись заявителя (представителя заявителя)

    /--\

    |  | Денежные средства прошу выплачивать на текущий счет, привязанный

    \--/ к  банковской  карте  национальной  платежной   системы   "Мир",

открытый в кредитной организации

     Или:

    /--\

    |  | Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

    \--/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/---\ выдать  на  руки  в  МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская

|   | область,___________________________________________________________

|---|

|   | направить по почте, указать адрес__________________________________

|---|

|   | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\---/

                      Заполняется специалистом МФЦ:

Специалистом  МФЦ  удостоверен  факт  собственноручной  подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

______________   _______________________________   ______________

  (подпись)      (фамилия, инициалы специалиста)       (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН __________ _________ __________________

                                    (дата)   (подпись) (фамилия, инициалы

                                                           специалиста)

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу"

-----------------------------