Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 2 июня 2022 г. N 82-ПГ "Об учреждении премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научным специальностям в области мерзлотоведения и грунтоведения, строительства и архитектуры" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 2 июня 2022 г. N 82-ПГ
"Об учреждении премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение"

В целях реализации государственной научно-технической политики в Ямало-Ненецком автономном округе, поддержки и поощрения кандидатов наук и докторов наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение", в соответствии с частью 1.1 статьи 11 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 08 октября 2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных званиях в Ямало-Ненецком автономном округе" постановляю:

1. Учредить премию Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение".

2. Утвердить прилагаемое Положение о порядке и условиях присуждения премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение".

3. Установить, что выплата премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение" осуществляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели в государственной программе Ямало-Ненецкого автономного округа "Развитие внешних связей и науки, международной кооперации и экспорта", утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1133-П.

4. Настоящее постановление вступает в силу с 01 января 2023 года.

Губернатор Ямало-Ненецкого автономного округа

Д.А. Артюхов

Утверждено
постановлением Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 2 июня 2022 г. N 82-ПГ

Положение
о порядке и условиях присуждения премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение"

I. Общие положения

1.1. Настоящее Положение регулирует порядок и условия присуждения премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа соискателям премии, которым присвоена научная степень кандидата наук или доктора наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение" согласно номенклатуре научных специальностей, по которым присуждаются учёные степени, утвержденной приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации от 24 февраля 2021 года N 118 (далее - премия, соискатели).

1.2. Основными целями присуждения премии являются:

- поддержка и поощрение кандидатов наук и докторов наук, которым присвоена научная степень кандидата наук или доктора наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение" за проведение актуальных научных исследований по направлению "мерзлотоведение" и получение значимых для Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - автономный округ) результатов научных исследований;

- создание благоприятных условий для развития научных исследований по направлению "мерзлотоведение" на территории автономного округа.

1.3. Присуждение премии осуществляется один раз в год.

1.4. Организатором присуждения премии является департамент внешних связей автономного округа (далее - уполномоченный орган).

II. Порядок выдвижения соискателей премии

2.1. На дату выдвижения на соискание премии соискатель должен соответствовать следующим требованиям:

а) ученая степень кандидата наук или доктора наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение" присуждена в году, предшествующему году соискания премии;

б) результаты научных исследований, проведенных соискателем при подготовке диссертации на соискание ученой степени кандидата наук или ученой степени доктора наук по научной специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение" (далее - диссертация), являются актуальными и имеют теоретическую и (или) практическую значимость для автономного округа;

в) диссертация была подготовлена на основе научных исследований по направлению "мерзлотоведение", проведенных на территории автономного округа.

2.2. Выдвижение соискателей осуществляют научные организации, предусмотренные статьей 5 Федерального закона от 23 августа 1996 года N 127-ФЗ "О науке и государственной научно-технической политике", органы государственной власти автономного округа. Допускается самовыдвижение соискателей.

2.3. Выдвижение соискателей осуществляется путем направления в адрес уполномоченного органа следующих материалов:

а) заявка, оформленная по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению;

б) биография соискателя;

в) копия автореферата диссертации или копия диссертации (в печатном виде или в электронном виде);

г) согласие на обработку персональных данных соискателя, оформленное по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

д) согласие на обработку персональных данных, разрешенных соискателем для распространения, оформленное по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению;

е) копия диплома кандидата наук или доктора наук (в печатном виде или в электронном виде);

ж) копия паспорта соискателя (в печатном виде или в электронном виде).

В настоящем Положении документы, указанные в подпунктах "а"- "ж" настоящего пункта, при совместном упоминании именуются материалами соискателей.

2.4. Представленные соискателями материалы не возвращаются.

III. Порядок и условия присуждения премии

3.1. Уполномоченный орган:

а) не позднее 15 мая текущего года издает приказ, в котором определяет сроки начала и окончания приема материалов для соискания премии, условия и порядок их направления (далее - приказ);

б) в день издания приказа размещает его и настоящее Положение на официальном сайте Правительства автономного округа в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (далее - официальный сайт Правительства автономного округа);

в) в установленные в подпункте "а" настоящего пункта сроки осуществляет приём материалов;

г) обеспечивает проведение экспертизы копий авторефератов диссертаций или копий диссертаций соискателей;

д) организует проведение заседания совета по науке и высшему образованию в автономном округе (далее - совет), осуществляющего свою деятельность в соответствии с постановлением Губернатора автономного округа от 08 июля 2020 года N 125-ПГ "О совете по науке и высшему образованию в Ямало-Ненецком автономном округе";

е) обеспечивает награждение лауреатов премии;

ж) осуществляет документационное и информационное обеспечение соискания и присуждения премии.

3.2. Поступившие в уполномоченный орган заявки соискателей регистрируются в порядке организации регистрации документов, установленном Инструкцией по делопроизводству в исполнительных органах государственной власти автономного округа, утвержденной постановлением Правительства автономного округа от 12 декабря 2016 года N 1150-П.

3.3. Уполномоченный орган в течение 20 рабочих дней со дня регистрации заявки проверяет соответствие соискателей и их материалов требованиям, установленным разделом II настоящего Положения, за исключением подпунктов "б", "в" пункта 2.1 настоящего Положения.

В случае если соискатели и (или) их материалы не соответствуют требованиям, установленным разделом II настоящего Положения, за исключением подпунктов "б", "в" пункта 2.1 настоящего Положения, уполномоченным органом в срок, определенный абзацем первым настоящего пункта, в адрес соискателей направляются уведомления с обоснованием отказа в приеме материалов способом, позволяющим подтвердить факт и дату направления уведомления.

3.4. Уполномоченный орган не позднее 20 рабочих дней со дня окончания срока приема материалов готовит список соискателей, которые соответствуют требованиям, установленным разделом II настоящего Положения, и размещает его на официальном сайте Правительства автономного округа.

3.5. Уполномоченный орган не позднее 45 рабочих дней со дня окончания срока приема материалов обеспечивает проведение экспертизы копий авторефератов диссертаций или копий диссертаций соискателей (далее - экспертиза), включенных в список соискателей, указанный в пункте 3.4 настоящего Положения.

Экспертиза проводится в соответствии с Положением об экспертизе научной и научно-технической деятельности в автономном округе, утвержденным постановлением Правительства автономного округа от 03 апреля 2012 года N 230-П.

Сроки проведения экспертизы устанавливаются уполномоченным органом и не могут превышать 40 рабочих дней со дня поступления копий авторефератов диссертаций или копий диссертаций соискателей на экспертизу.

3.6. Экспертиза проводится научными работниками на предмет:

а) актуальности проведенных научных исследований, теоретической и (или) практической значимости полученных результатов работы для автономного округа;

б) подготовки диссертации на основе научных исследований по направлению "мерзлотоведение", проведенных на территории автономного округа.

Научные работники в экспертном заключении выставляют баллы в отношении каждого автореферата диссертации (диссертации) в соответствии со следующими критериями:

N п/п	Критерий	Низкий уровень (4 балла)	Средний уровень (7 баллов)	Высокий уровень (10 баллов)
1	2	3	4	5
1.	Актуальность научного исследования для автономного округа
2.	Теоретическая и (или) практическая значимость научных и научно-технических результатов для автономного округа

3.7. Уполномоченный орган не позднее 10 рабочих дней со дня получения экспертных заключений направляет членам совета экспертные заключения и материалы соискателей (за исключением материалов соискателей, предусмотренных абзацем вторым настоящего пункта) для рассмотрения и оценки соискателей и оповещает членов совета о месте, дате и времени заседания совета.

Материалы соискателей, чьи научные и научно-технические результаты получили низкий уровень теоретической и (или) практической значимости для автономного округа, подтвержденный экспертным заключением, членам совета для рассмотрения и оценки не направляются.

Уполномоченным органом в срок, определенный абзацем первым настоящего пункта, в адрес соискателей, указанных в абзаце втором настоящего пункта, направляются уведомления с обоснованием отказа в направлении материалов членам совета для рассмотрения и оценки способом, позволяющим подтвердить факт и дату направления уведомления.

3.8. Заседание совета проводится не позднее 20 рабочих дней со дня получения уполномоченным органом экспертных заключений.

Члены совета не позднее 3 рабочих дней до даты заседания совета, определенной в соответствии с абзацем первым настоящего пункта, направляют в уполномоченный орган оценочные листы в отношении каждого соискателя. Оценка соискателя осуществляется членами совета согласно критериям, указанным в пункте 3.6 настоящего Положения.

3.9. Уполномоченный орган представляет на заседание совета рейтинг соискателей, ранжирование которых осуществляется на основании суммы баллов, присвоенных научными работниками и членами совета в соответствии с пунктами 3.6, 3.8 настоящего Положения соответственно.

В случае равенства у соискателей суммы баллов их распределение в рейтинге осуществляется исходя из даты регистрации заявки в уполномоченном органе.

Совет в ходе заседания рассматривает материалы, экспертные заключения, рейтинг соискателей и принимает рекомендательное решение о присуждении премии.

Рекомендательное решение совета о присуждении премии оформляется протоколом заседания совета.

3.10. Рекомендательное решение о присуждении премии принимается в отношении соискателей, набравших наибольшее количество баллов.

Общее количество лауреатов премии рассчитывается советом исходя из объема бюджетных ассигнований, доведенных до уполномоченного органа на выплату единовременной денежной выплаты, предусмотренной пунктом 4.2 настоящего Положения.

3.11. Секретарь совета в течение 7 рабочих дней со дня подписания протокола заседания совета обеспечивает направление его копии в уполномоченный орган.

3.12. Уполномоченный орган в течение 15 рабочих дней со дня подписания протокола заседания совета подготавливает проект распоряжения Губернатора автономного округа о присуждении премии, который вносит на рассмотрение Губернатору автономного округа.

Распоряжение Губернатора автономного округа является решением о присуждении премии.

3.13. Уполномоченный орган в течение 15 рабочих дней со дня издания распоряжения Губернатора автономного округа, предусмотренного пунктом 3.12 настоящего Положения, формирует информационные письма (сообщения), в которых указываются условия проведения церемонии награждения и указанный в пункте 4.4 настоящего Положения перечень документов, которые необходимо представить в уполномоченный орган для перечисления единовременной денежной выплаты, и направляет их лауреатам премии способом, позволяющим подтвердить факт и дату направления.

3.14. Уполномоченный орган в течение 15 рабочих дней со дня издания распоряжения Губернатора автономного округа, указанного в пункте 3.12 настоящего Положения, размещает информацию о результатах присуждения премии на официальном сайте Правительства автономного округа.

IV. Порядок награждения лауреатов премии

4.1. Награждение лауреата премии осуществляется в ходе церемонии награждения в торжественной обстановке с вручением диплома лауреата премии.

4.2. Лауреату премии выплачивается единовременная денежная выплата:

- кандидату наук - в размере 500 000 (пятьсот тысяч) рублей;

- доктору наук - в размере 1 000 000 (один миллион) рублей.

4.3. Перечисление единовременной денежной выплаты лауреату премии осуществляется уполномоченным органом в течение 30 рабочих дней со дня предоставления документов, предусмотренных пунктом 4.4 настоящего Положения, путем безналичного перечисления по указанным лауреатом премии банковским реквизитам.

4.4. Для перечисления единовременной денежной выплаты лауреат премии в срок не позднее 30 рабочих дней со дня получения информационного письма (сообщения), предусмотренного пунктом 3.13 настоящего Положения, представляет в уполномоченный орган:

а) копии документов, подтверждающих регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;

б) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

в) заявление на перечисление премии, оформленное по форме согласно приложению N 4 к настоящему Положению.

V. Порядок планирования бюджетных ассигнований на проведение мероприятий, связанных с присуждением премии

5.1. Планирование бюджетных ассигнований на проведение мероприятий, связанных с присуждением премии, осуществляется уполномоченным органом при формировании проекта закона об окружном бюджете на очередной финансовый год и плановый период.

5.2. Общий объем бюджетных ассигнований на проведение мероприятий, связанных с присуждением премии, определяется по формуле:

,

где:

Члпк - количество лауреатов премии - кандидатов наук (не более четырех);

ЕДВк - размер единовременной денежной выплаты, предусмотренной пунктом 4.2 настоящего Положения для кандидата наук;

Члпд - количество лауреатов премии - докторов наук (не более четырёх);

ЕДВд - размер единовременной денежной выплаты, предусмотренной пунктом 4.2 настоящего Положения для доктора наук;

Д - расходы на изготовление дипломов лауреатам премии;

Э - расходы на проведение экспертизы.

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
кандидатам наук и докторам наук по
научной специальности "Инженерная
геология, мерзлотоведение и
грунтоведение"

                           ФОРМА ЗАЯВКИ

                                  Заместителю Губернатора

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа,

                                  директору департамента внешних связей

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  от ____________________________________

                                         (организация, выдвигающая

                                          соискателя (при наличии))

                                  Ф.И.О. соискателя: ____________________

                                  Адрес проживания соискателя:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (индекс, субъект РФ, район, город,

                                            улица, дом, квартира)

                                  Контактный   телефон, адрес электронной

                                  почты: ________________________________

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВКА

       на участие в соискании премии Губернатора Ямало-Ненецкого

          автономного округа кандидатам наук и докторам наук

            по научной специальности "Инженерная геология,

                  мерзлотоведение и грунтоведение"

     Предлагаю рассмотреть кандидатуру __________________________________

                                             (Ф.И.О. соискателя)

в    качестве    соискателя    премии     Губернатора     Ямало-Ненецкого

автономного    округа    кандидатам  наук  и  докторам  наук  по  научной

специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение".

     К заявке прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

             (материалы согласно пункту 2.3 Положения о порядке и

            условиях присуждения премии Губернатора Ямало-Ненецкого

          автономного округа кандидатам наук и докторам наук по научной

             специальности "Инженерная геология, мерзлотоведение и

               грунтоведение", утвержденного постановлением

                 Губернатора Ямало-Ненецкого автономного

                  округа от 02 июня 2022 года N 82-ПГ)

Руководитель организации,

выдвигающей соискателя

(соискатель) _________________ _______________________

               (подпись)        (расшифровка подписи)

_____________

   (дата)

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
кандидатам наук и докторам наук по
научной специальности "Инженерная
геология, мерзлотоведение и
грунтоведение"

                          ФОРМА СОГЛАСИЯ

                             СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                           персональных данных)

_________________________________________________________________________

      (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                       (наименование, серия и номер,

________________________________________________________________________,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

в  соответствии  с    Федеральным  законом     Российской Федерации от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"даю  свое  согласие

департаменту    внешних    связей   Ямало-Ненецкого  автономного  округа,

расположенному   по  адресу:  629008,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,

г. Салехард,    проспект    Молодежи,    д. 9,    на    сбор,  обработку,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение    своих   персональных  данных,  передачу  третьим  лицам  в

соответствии  с законодательством: фамилия, имя, отчество, дата рождения,

место  рождения,  адрес постоянной регистрации/места жительства, телефон,

адрес  электронной  почты, сведения о профессии, место работы, паспортные

данные,     идентификационный    номер    налогоплательщика,    сведения,

подтверждающие        регистрацию        в     системе    индивидуального

(персонифицированного)   учета,  банковские  реквизиты,  переданные  мною

лично    или   третьими  лицами,  в  целях  участия  в  соискании  премии

Губернатора    Ямало-Ненецкого   автономного  округа  кандидатам  наук  и

докторам    наук    по    научной   специальности  "Инженерная  геология,

мерзлотоведение  и  грунтоведение".  Настоящее  согласие действует со дня

его  подписания  до  дня  отзыва  в  письменной  форме.  Отзыв настоящего

согласия  оформляется  в  свободной  форме  и  направляется в департамент

внешних  связей  Ямало-Ненецкого автономного округа почтовым отправлением

по    адресу:   629008,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард,

проспект Молодёжи, д. 9, или на адрес электронной почты: dvs@yanao.ru.

____________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (расшифровка подписи)

___________________________

          (дата)

Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
кандидатам наук и докторам наук по
научной специальности "Инженерная
геология, мерзлотоведение и
грунтоведение"

                           ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

    на обработку персональных данных, разрешенных соискателем премии

     Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук

          и докторам наук по научной специальности "Инженерная

              геология, мерзлотоведение и грунтоведение"

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                           персональных данных)

_________________________________________________________________________

     (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                       (наименование, серия и номер,

________________________________________________________________________,

        сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

в     соответствии    со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных", своей волей и в своем интересе

даю  согласие  департаменту  внешних  связей  Ямало-Ненецкого автономного

округа,  находящемуся по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Салехард,    проспект    Молодежи,    д. 9,    ИНН   8901017124,  ОРГН

1058900021256,    https://inter.yanao.ru,    на    распространение   моих

персональных  данных  для  размещения  информации  обо мне на официальном

сайте  департамента  внешних  связей  Ямало-Ненецкого  автономного округа

https://inter.yanao.ru  и официальном сайте Правительства Ямало-Ненецкого

автономного округа https://www.yanao.ru в следующем порядке:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	год, месяц, день рождения
	место рождения
	адрес регистрации по паспорту
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	иная информация субъекта персональных данных
	1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежности
	политические взгляды
	религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса

     Целью  обработки  персональных  данных  является участие в соискании

премии  в  соответствии  с  Положением  о  порядке и условиях присуждения

премии  Губернатора  Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам наук и

докторам    наук    по    научной   специальности  "Инженерная  геология,

мерзлотоведение    и    грунтоведение",    утвержденным    постановлением

Губернатора  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 02 июня 2022 года N

82-ПГ.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных",  а  конфиденциальность  персональных данных соблюдается в рамках

исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва субъектом

персональных данных в письменной форме.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

Субъект персональных данных: _________________________ __________________

                                     (Ф.И.О.)              (подпись)

__________________

     (дата)

Приложение N 4
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
кандидатам наук и докторам наук по
научной специальности "Инженерная
геология, мерзлотоведение и
грунтоведение"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                      Заместителю Губернатора

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа,

                                      директору департамента внешних

                                      связей Ямало-Ненецкого автономного

                                      округа

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. соискателя)

                                       Адрес проживания:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (индекс, субъект РФ, район, город,

                                              улица, дом, квартира)

                                       контактный телефон: ______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          на перечисление премии Губернатора Ямало-Ненецкого

          автономного округа кандидатам наук и докторам наук

                      по научной специальности

        "Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение" 

     Прошу    премию    Губернатора  Ямало-Ненецкого  автономного  округа

кандидатам  наук  и  докторам  наук  по научной специальности "Инженерная

геология,    мерзлотоведение    и  грунтоведение",  присужденную  мне  на

основании распоряжения Губернатора Ямало-Ненецкого автономного  округа от

"____" __________ 202__ года N _______ "_________________________________

_______________________________________________________________________",

перечислить на лицевой счет N __________________________________________,

открытый в кредитной организации ________________________________________

города (села) ___________________________________________________________

                         (наименование населенного пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр);

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр);

кор./счёт ____________________________________________________ (20 цифр);

расч./счет ___________________________________________________ (20 цифр).

___________________ ____________________

    (подпись)         (расшифровка)

_____________________

       (дата)