Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставлении муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Утверждена
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

Форма заявления о переустройстве
и (или) перепланировке
жилого помещения

                                        ____________________________

                                         (В наименование

                                       органа местного самоуправления

                                        ____________________________

                                         муниципального образования)

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

____________________________________________________________________

                              интересы)

   Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического

лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

   Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

   Место нахождения жилого помещения: ______________________________

                                        (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

   Собственник (и) жилого помещения: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Прошу разрешить _________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________ жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании __________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

____________________________________________________________________

                            указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

   Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" ________ 200_ г.

по "_" ________ 200_ г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____

часов в ________________ дни.

   Обязуюсь:

   осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

   обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

   осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

   Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "_" _______ _г.

N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

^* _{Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.}

______________________________

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   1) ______________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_____________________________________________ на _______ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

   2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

   3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

   4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение

или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

   5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

   6) иные документы: _____________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

   Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" __________ 200_ г.  ___________________ _______________________________

       (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.  ___________________ _______________________________

       (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ____________________ _______________________________

       (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ____________________ _______________________________

       (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

^* _{При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).}

______________________________

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "_" _______ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления     __________________

Выдана расписка в получении документов  "_" _______ 200_ г.

                                        N _________

Расписку получил                        "_" _______ 200_ г.

                                        ___________________

                                        (подпись заявителя)

___________________

(должность, Ф.И.О.

___________________                     ___________________

должностного лица,                          (подпись)

принявшего заявление)