Приложение 1. Заявление о постановке на учет и зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования (детский сад)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Приём заявлений, постановка на учёт и зачисление
детей в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)" муниципального
образования "Город Адыгейск"

                         Руководителю Управления образованием

                         администрации МО "Город Адыгейск"

                         _____________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя

                         _____________________________________

                                  Ф.И.О. Заявителя

                         зарегистрированного по адресу: ______

                         _____________________________________

                         паспорт серия _________, N __________

                         выдан _______________________________

                                       кем, когда

                         телефон N ___________________________

                         электронный адрес (при наличии)

                         _____________________________________

                                Заявление

       о постановке на учет и зачислении ребенка в образовательную

       организацию, реализующую основную образовательную программу

                  дошкольного образования (детский сад)

   Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную

организацию муниципального образования "Город Адыгейск"

моего несовершеннолетнего ребенка ___________________________________

                                          Ф.И.О. ребенка

_____________________________________________________________________

                         дата рождения

   Документ, удостоверяющий личность ребенка:

   Свидетельство о рождении: серии _____ N _______ дата выдачи ______,

______________________________________________________________________

           орган, выдавший свидетельство о рождении ребёнка

Данные о детях, посещающих образовательную организацию, являющиеся

братьями/ сестрами ребёнка:

ФИО __________________________________________________________________

ФИО __________________________________________________________________

   Список дошкольных образовательных организаций в порядке убывания

приоритетов сверху вниз: _____________________________________________

Дополнительная информация

Желаемая дата приема ребенка в детский сад: с 1 сентября _______ года

Желаемый детский сад: ________________________________________________

                     список дошкольных образовательных организаций в

                         порядке убывания приоритетов сверху вниз

Льгота: ______________________________________________________________

Копия документа, подтверждающего наличие льготы (сканированный образ

документа)

Направленность группы ________________________________________________

Режим пребывания в группе ____________________________________________

В качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка

выбираю ___________________

          (указать язык)

   Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения

места в организации, осуществляющей образовательную деятельность

по реализации образовательных программ дошкольного образования

______________________(есть/нет)

   Информацию о включении (об отказе включения) ребенка в реестр, а также

касающуюся вопросов направления ребенка в образовательную организацию,

прошу сообщать мне следующим способом (возможно несколько вариантов,

отметить нужные):

   электронной почтой по адресу (при наличии): ______________________

по телефону (ам)__________________________________________________

   Согласие на обработку персональных данных

   Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных

данных моего ребенка в целях обеспечения мне возможности подачи

документов в электронном виде. Настоящее согласие выдано до достижения

ребенка возраста посещения ДОО. Под обработкой персональных данных я

понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в открытой

телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с

персональными данными. Под персональными данными я понимаю любую

информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту

персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату

и место рождения, адрес и другую информацию.

"______" _________________г. _______________ (_____________________)

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

Начальник Управления образования администрации муниципального образования "Город Адыгейск"

С. К. Пчегатлук

Управляющий делами администрации муниципального образования "Город Адыгейск"

С. Ш. Нагаюк