Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия как члену семьи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
региональной безопасности
Костромской области государственной
услуги по назначению единовременного
пособия членам семей граждан,
погибших (умерших), пострадавшим в
результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    ФОРМА

                                                   Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне, _______________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи:

________________________________________________________________________,

     (указать одно из супруг (супруга), ребенок, лицо находящееся

                             на иждивении)

________________________________________________________________________,

   (супругу, (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

      записи о заключении брака (номер, дату записи и органа ЗАГС,

                   где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

 дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

   или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина

                    в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории

________________________________________________________________________,

                (наименование субъекта Российской Федерации)

через

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___" _____________ г.      _______________   ___________________________

          (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)