Приложение N 2. Заявление представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
региональной безопасности
Костромской области государственной
услуги по назначению единовременного
пособия членам семей граждан,
погибших (умерших), пострадавшим в
результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    ФОРМА

                                                   Директору департамента

                                                региональной безопасности

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне,  представителю  и (или)  законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                  подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: ______________________,

     (указать одного из супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                       находящееся на иждивении)

погибшего умершего ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), погибшего (умершего), дата

  рождения реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

   определения суда подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                   результате чрезвычайной ситуации)

    В результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________,

                             (наименования субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

  о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                    органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

  о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                    органом иностранного государства)

иным лицам,  представителям и (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                    удостоверяющего личность, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___" ____________ г.           ___________   ___________________________

         (дата)                  (подпись)        (фамилия, инициалы)