Приложение N 18. Заявление о согласии баллотироваться по краевому избирательному округу

Приложение N 18
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 6 мая 2022 г. N 14/124-7

                                     В избирательную комиссию

                                     Краснодарского края

Заявление

Я, ____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Краснодарского края седьмого

созыва в составе краевого списка кандидатов избирательному

объединению __________________________________________________.

                (наименование избирательного объединения)

 Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность,

несовместимую со статусом депутата Законодательного

Собрания Краснодарского края.

 Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому

избирательному объединению на включение меня в состав

краевого списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом

по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а)

свою кандидатуру по какому-либо иному одномандатному

избирательному округу на выборах депутатов Законодательного

Собрания Краснодарского края седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -						года, место рождения -
	(число)		(месяц)

___________________________________________________________________,

адрес места жительства - __________________________________________

___________________________________________________________________,

            (наименование субъекта Российской Федерации,

            района, города, иного населенного пункта,

            улицы, номер дома, корпуса и квартиры, для

                        общежития - номер комнаты)

вид документа - __________________________________________________ ,

                    (паспорт или документ, заменяющий

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________

__________________________________________________________________,

                    (серия, номер паспорта или документа,

                      заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________

               (дата выдачи, наименование или код органа,

               выдавшего паспорт или документ, заменяющий

             паспорт гражданина Российской Федерации)

__________________________________________________________________,

ИНН -		, СНИЛС -		, гражданство -		,
(при наличии)

профессиональное образование - ____________________________________

                                    (сведения о профессиональном

                                     образовании (при наличии)

с указанием организации, осуществляющей образовательную

деятельность, года ее окончания и реквизитов документа

__________________________________________________________________,

           об образовании и о квалификации - наименование,

                   серия, номер и дата получения)

основное место работы или службы, занимаемая

должность / род занятий - ________________________________________

(основное

__________________________________________________________________,

            место работы или службы, занимаемая должность

               (в случае отсутствия основного места работы

                          или службы - род занятий)

__________________________________________________________________,

    (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

    основе и наименование соответствующего представительного

         органа, депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________,

         (принадлежность к политической партии либо

         не более чем к одному общественному объединению,

          статус в данной политической партии, данном

                    общественном объединении)

__________________________________________________________________,

            (сведения о судимости кандидата в случае,

             если у кандидата имелась или имеется судимость;

             если судимость снята или погашена, также

            сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________.

             (сведения о том, что кандидат является

             физическим лицом, выполняющим функции

              иностранного агента, либо кандидатом,

               аффилированным с выполняющим функции

                  иностранного агента лицом)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание, или полностью собственноручно.

2. Сведения, указанные в заявлении, подтверждаются соответствующими документами.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации, в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ.

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся, а в случае заполнения готовой формы - ставится прочерк.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся, а в случае заполнения готовой формы - ставится прочерк.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

7. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

8. Если у кандидата имелась или имеется судимость, в заявлении указываются сведения о судимости кандидата в объеме, установленном подпунктом 58 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости.

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

9. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента"; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.