Приложение N 33. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 33
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 6 мая 2022 г. N 14/124-7

                                      В окружную избирательную

                                      комиссию одномандатного

                                      избирательного округа

                                      N______

Заявление

Я, ____________________________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

           (в порядке самовыдвижения / избирательным 

                  объединением с указанием его наименования)

по одномандатному избирательному округу N _____, при

проведении выборов депутатов Законодательного Собрания

Краснодарского края седьмого созыва.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю

согласие быть:

	,		.
(фамилия, имя, отчество кандидата)		(дата рождения кандидата)

 Сведения о себе:

дата рождения -									года,
	(число)			(месяц)

вид документа - ___________________________________________________ ,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

___________________________________________________________________ ,

              (серия, номер паспорта или документа,

           заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________ ,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая

должность / род занятий - _________________________________________

________________________________________________________________,

         (наименование основного места работы или службы,

                  должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________

___________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

___________________________________________________________________,

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса и квартиры,

для общежития - номер комнаты)

номер телефона - __________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

					(подпись)
					(дата)

Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.