Приложение 12. Форма уведомления о прекращении действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 12

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 16 мая 2022 г. N 14-мпр

                           Наименование соискателя лицензии (лицензиата)

         Форма уведомления о прекращении действия лицензии

     В  соответствии  с  пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    4   мая  2011  года  N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",    распоряжением  министерства  здравоохранения  Иркутской

области  от  "____"______20___г.  N и на основании заявления лицензиата о

прекращении (указать вид деятельности)

     от_____"______"_________20    года,    регистрационный   входящий  N

_________________________прекратить с

     "______"_______20________года  действие  лицензии  на  (указать  вид

деятельности) N____________________

     от"____"    _______20__________года,  предоставленной  (наименование

лицензирующего  органа)  (полное  и  сокращенное,  в том числе фирменное,

наименования,  организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,

ОГРН,    ИНН    юридического    лица   (иностранного  юридического  лица,

аккредитованного  филиала  иностранного  юридического  лица), адрес места

жительства,    паспортные    данные,    ОГРНИП,    ИНН    индивидуального

предпринимателя).

Уполномоченное лицо         ________________    _________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)