Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 31.05.2022 N 474-п

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 14.12.2010 N 629-п

Приложение

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

                           Директору краевого государственного

                           бюджетного учреждения социального обслуживания

                           "Центр социального обслуживания населения"

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           _____________________________________________,

                                    (ФИО заявителя полностью)

                           проживающего (ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                              (указать почтовый индекс и адрес места

                                      жительства заявителя)

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон ___________________________

                           E-mail: ______________________________________

                                                (по желанию)

                               Заявление

     Прошу    на  основании  индивидуальной  программы  реабилитации  или

абилитации    инвалида,    индивидуальной    программы  реабилитации  или

абилитации  ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть), а также в соответствии

с  индивидуальной программой предоставления социальных услуг или решением

о    признании    нуждающимся    в   социальном  обслуживании  обеспечить

техническими    средствами    реабилитации,    предусмотренными  перечнем

технических    средств    реабилитации,    утвержденным    постановлением

Правительства  Красноярского  края  от 14.12.2010 N 629-п "Об утверждении

Порядка  обеспечения  инвалидов  техническими  средствами  реабилитации и

перечня технических средств реабилитации" (далее - ТСР): ________________

________________________________________________________________________,

              (указывается ФИО инвалида полностью)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается почтовый индекс и адрес места жительства инвалида)

     Информирую о месте учебы,  работы  (указывается наименование,  место

нахождения  и  адрес - для  юридического  лица или фамилия, имя, отчество

(если   имеется),   адрес   регистрации   по   месту   жительства  -  для

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется для получения смартфона (мобильного телефона)

                         для инвалида по зрению)

     Уведомление  о  постановке  на  учет  на  получение ТСР (об отказе в

постановке на учет на получение ТСР) прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     по почтовому адресу.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною в краевое

государственное  бюджетное  учреждение  социального  обслуживания  "Центр

социального  обслуживания  населения", необходимых для принятия решения о

постановке  на  учет  на получение ТСР (об отказе в постановке на учет на

получение ТСР), подтверждаю.

     Согласен(а)  на обработку персональных данных, указанных в заявлении

и прилагаемых к нему документах.

"__" _________________ 20__ г.                ______________________

                                                (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись работника

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________________ ФИО работника ____________________________________

                       подпись работника ___________________