Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 01 июня 2022 г. N 208

"Форма N 3
к Порядку предоставления субсидий в
целях возмещения затрат в случае оказания адресной
продовольственной помощи малоимущим семьям
с детьми, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 15 июня 2017 г. N 277

                                     "УТВЕРЖДАЮ"

                                     Начальник отделения по

                                     _____________________

                                     ГКУ "Центр социальной поддержки

                                     Сахалинской области"

                                     _____________ _____________________

                                       (подпись)       (Ф.И.О.)

                                     "____" _________________ _______ г.

Ведомость
на получение адресной продовольственной помощи
за ____ квартал 20___ года

     В _________________________________________________________________

        (наименование и адрес объекта (магазина), осуществляющего

                  выдачу адресной продовольственной помощи)

в виде набора продуктов питания в составе:

1. Масло   растительное  подсолнечное  рафинированное  (0,9 л - 1 л),  1

бутылка.

2. Сахар, 1 кг.

3. Мука пшеничная высшего сорта (фасованная), 1 кг.

4. Крупы:

4.1. Рис круглозерный, 1 кг.

4.2. Гречневая (ядрица), 1 кг.

4.3. Крупа манная, 0,5 кг.

5. Консервы:

5.1. Молоко сгущенное с сахаром (380 г), 2 банки.

5.2. Говядина тушеная высшего сорта (338 г), 2 банки.

5.3. Рыбные консервы (220 - 250 г), 4 банки.

5.4. Капуста морская (220 г), 1 банка.

6. Чай черный байховый (250 г), 1 пачка.

7. Макаронные изделия (400 - 450 г), 2 пачки.

8. Рыба мороженая разделанная (кроме лососевых пород) - 1 кг.

N пп.	Ф.И.О. получателя <*>	Дата рождения <*>	Паспортные данные <*>	Кол-во наборов продуктов питания (в т.ч. за предыдущий период) <*>	Дата получения <**>	Подпись в получении <**>	Примечание
1	2	3	4	85	7	8	9
1.
2.
т.д.

-----------------------------

^<*>_{Заполняется ГКУ "Центр социальной поддержки Сахалинской области" при формировании ведомости.}

^<**>_{Заполняется при выдаче продуктового набора.}

-----------------------------

Ведомость составил _____________________________________________________

                   (подпись, фамилия и инициалы специалиста ГКУ ЦСПСО)

В период с _____ по _____ выданы продуктовые наборы в количестве ___ шт.

Представитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________________________ ____________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)".