Приложение N 16. Заявление о получении дубликата документа о государственной аккредитации, подтверждающего наличие статуса региональной спортивной Федерации

Приложение N 16
к Административному регламенту

        Форма заявления о предоставлении государственной услуги

   В Министерство молодежной политики и спорта Саратовской области

                                           от ___________________________

                             Заявление

  о получении дубликата документа о государственной аккредитации,

 подтверждающего наличие статуса региональной спортивной Федерации

     Сведения о представителе заявителя:

     Фамилия Имя Отчество _______________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

     адрес электронной почты ____________________________________________

     адрес регистрации представителя ____________________________________

     адрес фактического проживания представителя ________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                     (наименование, серия, номер)

     выдан ______________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	___ Является ___ Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации