Приложение N 16. Заявление о получении дубликата документа о государственной аккредитации, подтверждающего наличие статуса региональной спортивной Федерации

Приложение N 16
к Административному регламенту

        Форма заявления о предоставлении государственной услуги

   В Министерство молодежной политики и спорта Саратовской области

                                           от ___________________________

                             Заявление

  о получении дубликата документа о государственной аккредитации,

 подтверждающего наличие статуса региональной спортивной Федерации

     Сведения о представителе заявителя:

     Фамилия Имя Отчество _______________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     телефон ____________________________________________________________

     адрес электронной почты ____________________________________________

     адрес регистрации представителя ____________________________________

     адрес фактического проживания представителя ________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                     (наименование, серия, номер)

     выдан ______________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	___ Является ___ Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Номер-код региональной спортивной федерации
Раздел ВРВС	__ Первый раздел __ Второй раздел __ Третий раздел
Наименование (номер-код) вида спорта

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (а).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных        в         соответствии      с      Федеральными    законами

от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях  и

о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Дата _______________________________ _______________________________

                                                   Подпись заявителя