Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 1 июня 2022 г. N 52

"Приложение N 1.1
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном лечении,
оплаты санаторно-курортного лечения,
компенсации расходов на оплату
санаторно-курортного лечения членам
Правительства Хабаровского края,
государственным гражданским служащим
Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим членам
Правительства Хабаровского края

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                     (наименование, серия и номер,

___________________________________________________________________,

                       кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального  закона от 27 июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей  волей  и  в  своем

интересе даю согласие ____________________________________________*,

                 (наименование и адрес государственного органа края)

комиссии, созданной в указанном государственном органе в целях

рассмотрения вопросов, связанных с постановкой на учет в качестве

нуждающихся в санаторно-курортном лечении, оплатой

санаторно-курортного лечения, компенсацией расходов на оплату

санаторно-курортного лечения, ______________________________________

__________________________________________________________________**

         (наименование и адрес государственного органа края)

на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях осуществления и выполнения ими функций, полномочий и обязанностей по рассмотрению и решению вопросов, связанных с постановкой меня на учет в качестве нуждающегося в санаторно-курортном лечении, оплатой моего санаторно-курортного лечения, компенсацией расходов на оплату санаторно-курортного лечения в соответствии с Порядком постановки на учет в качестве нуждающихся в санаторно-курортном лечении, оплаты санаторно-курортного лечения, компенсации расходов на оплату санаторно-курортного лечения членам Правительства Хабаровского края, государственным гражданским служащим Хабаровского края, пенсионерам, получающим пенсию за выслугу лет на государственной гражданской службе Хабаровского края, а также бывшим членам Правительства Хабаровского края, утвержденным постановлением Губернатора Хабаровского края от 10 июля 2014 г. N 50 (далее - Порядок).

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- дата рождения;

- должность, место работы;

- статус (пенсионер, получающий пенсию за выслугу лет на государственной гражданской службе Хабаровского края, бывший член Правительства Хабаровского края);

- паспорт гражданина Российской Федерации (вторая, третья страницы) (для пенсионеров, уволенных с государственной гражданской службы, бывших членов Правительства края);

- домашний адрес (адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания);

- справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению";

- счет на оплату стоимости приобретаемой путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в расположенных на территории Российской Федерации санаторно-курортных организациях или медицинских организациях (санаторно-курортными организациями) и иных организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение (оказание) работ (услуг) при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, выданный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- отрывной талон к санаторно-курортной путевке на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в расположенных на территории Российской Федерации санаторно-курортных организациях или медицинских организациях (санаторно-курортными организациями) и иных организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение (оказание) работ (услуг) при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, выданный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (далее - санаторно-курортные организации), заполненный санаторно-курортной организацией, или выданный санаторно-курортной организацией документ (с указанием наименования и даты выдачи документа, фамилии, инициалов и наименования должности подписавшего его лица), подтверждающий получение мною санаторно-курортного лечения, с указанием фамилии, имени, отчества (последнее при наличии), наименования оказанных услуг по санаторно-курортному лечению, даты заезда и количества дней пребывания в санаторно-курортной организации, общей стоимости оказанных мне услуг по санаторно-курортному лечению);

- платежные документы, подтверждающие оплату мною санаторно-курортного лечения (кассовые чеки, бланки строгой отчетности, выданные (направленные) в соответствии с законодательством Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники);

- банковские реквизиты счета для перечисления денежных средств на оплату расходов на санаторно-курортное лечение (компенсацию расходов на оплату санаторно-курортного лечения);

- номера телефонов (мобильный, домашний);

- почтовый адрес, адрес электронной почты;

- сведения о предполагаемом мною периоде санаторно-курортного лечения в соответствии с Порядком;

- сведения о ранее реализованном мною в соответствии с Порядком праве на санаторно-курортное лечение.

Настоящим согласием я разрешаю сбор указанных персональных данных, их запись, систематизацию, накопление, хранение на электронных и бумажных носителях, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до истечения сроков хранения документов, представленных в соответствии с Порядком, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации об архивном деле.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления в произвольной форме в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(число, месяц, год)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

________________

* Указываются наименование и адрес государственного органа края, в комиссию которого направляется заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в санаторно-курортном лечении в соответствии с подпунктом 4.1 пункта 4 Порядка (далее - заявление). При представлении заявления в комиссию, созданную в администрации Губернатора и Правительства края, указывается: "администрация Губернатора и Правительства Хабаровского края (680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56)".

** Заполняется при представлении заявления в комиссию, созданную в органе исполнительной власти края; указывается: "администрация Губернатора и Правительства Хабаровского края (680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 56)". При представлении заявления в комиссию по санаторно-курортному лечению администрации Губернатора и Правительства края ставится прочерк."