Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 1 июня 2022 г. N 52

"Приложение N 4
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном лечении,
оплаты санаторно-курортного лечения,
компенсации расходов на оплату
санаторно-курортного лечения членам
Правительства Хабаровского края,
государственным гражданским служащим
Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим членам
Правительства Хабаровского края

Форма

                                  Председателю комиссии по

                                санаторно-курортному лечению

                        в __________________________________________

                                 (государственный орган края,

                        ____________________________________________

                                  в котором создана комиссия)

                        от _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее при наличии)

                        ____________________________________________

                        (для члена Правительства Хабаровского края,

                        ____________________________________________

                          государственного гражданского служащего

                        ____________________________________________

                         Хабаровского края - наименование должности,

                        ____________________________________________

                         почтовый адрес; для пенсионеров, уволенных

                        ____________________________________________

                        с государственной гражданской службы, бывших

                        ____________________________________________

                           членов Правительства Хабаровского края -

                        ____________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ*

Прошу предоставить компенсацию произведенных мною расходов на оплату санаторно-курортного лечения.

    Прошу   оплатить  мне  санаторно-курортное  лечение.  Право   на

санаторно-курортное лечение ранее мною реализовано ______________**.

                                                (число, месяц, год)

Приложения: 1. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".

2. Отрывной талон к санаторно-курортной путевке на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в расположенных на территории Российской Федерации санаторно-курортных организациях или медицинских организациях (санаторно-курортными организациями) и иных организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение (оказание) работ (услуг) при оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, выданный в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (далее - санаторно-курортные организации), заполненный санаторно-курортной организацией, или выданный санаторно-курортной организацией документ (с указанием наименования и даты выдачи документа, фамилии, инициалов и наименования должности подписавшего его лица), подтверждающий получение заявителем санаторно-курортного лечения, с указанием фамилии, имени, отчества (последнее при наличии) заявителя, наименования оказанных заявителю услуг по санаторно-курортному лечению, даты заезда и количества дней пребывания заявителя в санаторно-курортной организации, общей стоимости оказанных ему услуг по санаторно-курортному лечению.

3. Платежные документы, подтверждающие оплату заявителем санаторно-курортного лечения (кассовые чеки, бланки строгой отчетности, выданные (направленные) в соответствии с законодательством Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники).

4. Банковские реквизиты счета заявителя для перечисления денежных средств на компенсацию расходов на оплату санаторно-курортного лечения.

5. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (вторая, третья страницы)***.

"		"		20		г.
							(подпись заявителя)

________________

* Заявление подается не позднее 30 рабочих дней после даты окончания санаторно-курортного лечения, но не позднее 1 декабря текущего года.

** Указывается дата оплаты заявителю санаторно-курортного лечения или дата предоставления компенсации расходов на оплату санаторно-курортного лечения.

*** Дополнительно для пенсионеров, уволенных с государственной гражданской службы, бывших членов Правительства края."