Приложение N 1. Заявление на прием в первый класс ребенка, не достигшего на 01 сентября текущего года возраста 6 лет и 6 месяцев и старше 8 лет, на обучение по образовательным программам начального общего образования в муниципальную общеобразовательную организацию Новоаннинского муниципального района Волгоградской области

Приложение 1
к Порядку
выдачи разрешения на прием в
первый класс детей, не достигших на
01 сентября текущего года возраста 6 лет
и 6 месяцев и старше 8 лет, на обучение
по образовательным программам начального
общего образования в муниципальные
общеобразовательные организации
Новоаннинского муниципального
района Волгоградской области

    Форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               на прием в первый класс ребенка, не

              достигшего на 01 сентября текущего года

           возраста 6 лет и 6 месяцев и старше 8 лет, на

         обучение по образовательным программам начального

       общего образования в муниципальную общеобразовательную 

             организацию Новоаннинского муниципального

                   района Волгоградской области

                       Начальнику   отдела     образования,    молодежной

                       политики,  опеки  и  попечительства  администрации

                       Новоаннинского муниципального района Волгоградской

                       области родителя (законного представителя)

                                      ненужное зачеркнуть

                       __________________________________________________

                                     фамилия, имя отчество

                       паспорт: серия ______ N ____________________ выдан

                       __________________________________________________

                       __________________ дата выдачи: _________________,

                       проживающего (ей) по адресу: _____________________

                       __________________________________________________

                       контактный телефон: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать   разрешение  на   прием   в   20___ году  в  1 класс

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации реализующей программы

                    начального общего образования)

моего ребенка ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

"___" ____________ 20___ года рождения, проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

        (адрес регистрации, адрес фактического проживания ребенка)

в связи с тем, что на 1 сентября 20__ - 20__ учебного года ему исполнится

______ лет _______ месяцев.

     С условиями и организацией обучения в МКОУ _________________________

СШ ознакомлен (а) и согласен (на).

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить - 0):

 /--\

 |  |  копия свидетельства о рождении ребенка;

 \--/

 /--\

 |  |  медицинская справка  о  состоянии здоровья ребенка, подтверждающая

 \--/  отсутствие у  него  противопоказаний  для  обучения  по  состоянию

       здоровья;

 /--\

 |  |  заключение      территориальной    психолого-медико-педагогической

 \--/  комиссии;

 /--\

 |  |  иные документы (указать какие)

 \--/

     О   результатах  рассмотрения  заявления  прошу  уведомить  меня  по

почтовому адресу, по телефону (нужное подчеркнуть).

          Дата подачи заявления: "___" ___________ 20___г.

                                       _________________

                                           (подпись)

     На  обработку  персональных  данных  и персональных данных ребенка в

порядке,  установленном  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (на).

   "___" ___________ 20___г.           _________________

                                           (подпись)