Приложение 2. Акт обследования утраченного имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации, на территории Исилькульского муниципального района Омской области

Приложение 2
к регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Назначение
выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими
имущества первой необходимости,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера
в Исилькульском муниципальном
районе Омской области"

                                                     УТВЕРЖДАЮ:

                                      Глава Исилькульского муниципального

                                              района Омской области

                                      ___________________________________

                                      "__" _______________________ ____г.

                                      М.П.

                                 АКТ

   обследования утраченного имущества первой необходимости в результате

    чрезвычайной ситуации, на территории Исилькульского муниципального

                        района Омской области

Адрес местожительства:

Ф.И.О. заявителя:

     Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Посуда хозяйственная (тарелки, стаканы, чашки, кастрюля, сковорода, чайник)
Приборы столовые и принадлежности кухонные
Холодильник
Телевизор
Стиральная машина
Электроутюг
Настольная лампа
Настенные часы
Шкаф для одежды
Шкаф для посуды
Зеркало
Кровать
Диван
Стол обеденный
Стол рабочий
Стулья
Газовая плита (электроплита)
Водонагреватель или котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

N п/п	Должность	Ф.И.О.	Дата	подпись
1
2
3
4
5

     С заключением комиссии ознакомлен.

Пострадавший  _________________________________  ________  ______________

                   (фамилия, имя, отчество)      (подпись)      (дата)