Приложение N 1. Заявление о согласовании архитектурно-градостроительного Облика объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика объекта"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ                             

             О СОГЛАСОВАНИИ АРХИТЕКТУРНО-ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОГО              

                             ОБЛИКА ОБЪЕКТА                              

                                 Кому ___________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                 ________________________________________

                                      Ф.И.О. руководителя или иного

                                           уполномоченного лица

                                 от _____________________________________

                                      Ф.И.О. физического лица (документ,

                                           удостоверяющий личность)

                                 адрес, телефон, факс, e-mail ___________

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу    рассмотреть  архитектурно-градостроительный  облик  объекта

капитального    строительства    и    выдать    решение   о  согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта:

_________________________________________________________________________

 (указать: наименование (функциональное назначение) объекта капитального

  строительства) новое строительство, реконструкция (лишнее зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (указать: общую площадь объекта)

_________________________________________________________________________

             (указать: кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

         (указать: кадастровый номер здания, строения, сооружения

                      (заполнить при реконструкции)

_________________________________________________________________________

(указать: реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок)

_________________________________________________________________________

(указать: реквизиты правоустанавливающего документа на здание, строение,

                сооружение (заполнить при реконструкции))

_________________________________________________________________________

  (указать: адрес/адресный ориентир объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

        (указать: реквизиты ранее выданного решения о согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства

                              (при наличии)

     Прилагаю  документы  (информацию, сведения, данные), необходимые для

рассмотрения  архитектурно-градостроительного облика объекта капитального

строительства        и        выдачи        Решения     о    согласовании

архитектурно-градостроительного        облика     объекта    капитального

строительства в электронном и печатном виде:

(указать: перечень прилагаемых к заявке документов (в полном объеме)

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

9) ______________________________________________________________________

10) _____________________________________________________________________

11) _____________________________________________________________________

12) _____________________________________________________________________

13) _____________________________________________________________________

14) _____________________________________________________________________

15) _____________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

"__" _____________ 20__ г.    ___________________ _______________________

         (дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)