Приложение N 2. Анкета участника конкурса на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности

Приложение N 2
к Правилам проведения конкурса
на присуждение премий
лучшим учителям

Анкета
участника конкурса на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности

Ф.И.О. (по паспорту) ___________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________ Возраст _____________________

Полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес образовательной организации ______________________________________

Район _________________________________________________________________

Должность _____________________________________________________________

Предмет (дисциплина), который Вы преподаете ______________________________

_______________________________________________________________________

Уровень квалификации (категория) _________________________________________

Общий стаж работы _________________ Педагогический стаж _________________

Стаж работы в данной должности ________________________

Стаж работы в данной организации ______________________

Классное руководство, кураторство (если есть) ______ Количество лет _________

Образование (нужное подчеркнуть):

Среднее специальное (педагогическое/непедагогическое)

Высшее педагогическое/высшее непедагогическое

Аспирантура (если есть) __________________________________________________

Ученая степень (если есть) _______________________________________________

Ученое звание (если есть) ________________________________________________

Участие в конкурсе на денежное поощрение в предыдущие годы, с указанием года и результатов участия ________________________________________________

Контактные данные:

Адрес:

________________________________________________________________________

Контактный телефон

________________________________________________________________________

E-mail: __________________________________________________________________

Личный сайт ____________________________ Блог ____________________________

Подпись ___________________________ Дата заполнения ______________________