Приложение N 1. Представление заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении учителя на конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности в Удмуртской Республике

Приложение N 1
к Правилам проведения конкурса
на присуждение премий
лучшим учителям

Конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности

Регистрационный номер N: ________ Дата регистрации заявки: _________

Представление
заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении учителя на конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности в Удмуртской Республике

Сведения об Учителе

Ф.И.О. _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Паспортные данные ____________________

Л/с N ________________________________________________________________

ИНН __________________________ Пенс. страх. св-во ______________________

Адрес места постоянного проживания Учителя _____________________________

______________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________ E-mail: ____________________

_____________________________________________________________________

Основное место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом): ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес образовательной организации: ____________________________________

_____________________________________________________________________

Контактный телефон ___________________ Факс __________________________

E-mail: ______________________________ http: ___________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: ________________________________________

______________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Контактный телефон ___________________ Факс ___________________________

E-mail: ______________________________

Подпись руководителя Заявителя:

______________________/____________________________/ М.П.

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Учителя на участие в конкурсе ____________________________________________________

Дата подачи представления: _________________________

Подпись Учителя:

_____________________/___________________________/