Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке, уведомления о несоответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Направление уведомления о соответствии
указанных в уведомлении о планируемом
строительстве параметров объекта индивидуального
жилищного строительства или садового дома
установленным параметрам и допустимости
размещения объекта индивидуального
жилищного строительства или садового дома
на земельном участке на территории Муниципального
образования городской округ Белогорск
Амурской области"

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

         о выдаче дубликата уведомления о соответствии указанных         

       в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции       

    объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома    

     параметров объекта индивидуального жилищного строительства или      

     садового дома установленным параметрам и допустимости размещения    

    объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома    

      на земельном участке, уведомления о несоответствии указанных       

   в уведомлении о планируемом строительстве или реконструкции объекта   

  индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров   

    объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома    

   установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта    

        индивидуального жилищного строительства или садового дома        

                          на земельном участке                           

                          (далее - уведомление)                          

                                                                 20    г.

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

                        1. Сведения о застройщике                        

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

                   2. Сведения о выданном уведомлении                  

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

     Приложение:

     Прошу выдать дубликат уведомления

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

     * Нужное подчеркнуть.

_________                           _____________________________________

(подпись)                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)