Приложение 1. Заявление на предоставлении архивной справки

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации и
других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и
копий архивных документов"

Бланк для физических лиц          В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  Фамилия _______________________________

                                  Имя ___________________________________

                                  Отчество (при наличии) ________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Адрес:

                                  _______________________________________

                                  ул. ___________________________________

                                  тел. __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу   предоставить  архивную  справку  (архивную  копию,  архивную

выписку)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация* _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для предъявления в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование органа, организации)

_________________________________________________________________________

     Способ    получения    справки    (нужное  подчеркнуть):  лично  (по

доверенности),  направить  по указанному в заявлении адресу, направить по

следующему адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДАТА ____________ 20___ г.             ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ________________

                                                вх. N ____ от ___________

     *  К  дополнительной  информации  относятся  сведения, которые могут

помочь в исполнении запроса:

     -    если    утеряна    трудовая   книжка:  название  (наименования)

организации,  структурное  подразделение  (отдел, цех и т.п.), занимаемая

должность,  период  за  который  необходимо  предоставить  сведения,  для

женщин  необходимо  указать  период  нахождения в декретном отпуске (даты

рождения детей);

     - вид документа (решения, постановления и т.п.)

     - дата, номер запрашиваемого документа

Бланк для юридических лиц         В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

Наименование организации          _______________________________________

почтовый адрес, индекс

телефон, факс

адрес электронной почты

N __ и дата

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Просим  предоставить  архивную  справку  (архивную  копию,  архивную

выписку)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., название организации, название документа и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация* _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для предъявления в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование органа, организации)

_________________________________________________________________________

     Способ    получения    справки    (нужное  подчеркнуть):  лично  (по

доверенности),  направить  по указанному в заявлении адресу, направить по

следующему адресу _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность руководителя организации _________  ___________________________

(для юридического лица)            (подпись)     (расшифровка подписи)

Исполнитель:

Телефон:

                                                вх. N ____ от ___________

     *  К  дополнительной  информации  относятся  сведения, которые могут

помочь в исполнении запроса:

     -    если    утеряна    трудовая   книжка:  название  (наименования)

организации,  структурное  подразделение  (отдел, цех и т.п.), занимаемая

должность,  период  за  который  необходимо  предоставить  сведения,  для

женщин  необходимо  указать  период  нахождения в декретном отпуске (даты

рождения детей);

     - вид документа (решения, постановления и т.п.)

     - дата, номер запрашиваемого документа.