Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области

от ________________________________________ ________________________________________ ____________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные, серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства; для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, наименование, должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ __________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ________________________________________ ______

________________________________________ ________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от ________________________

N __________________, выданное _____________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________ ___________

на _________________________________________________________________________ ________

(строительство, реконструкцию)

объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________ ___________

(наименование объекта)

на принадлежащем мне на праве _________________________________________ на основании

_________________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный

участок,

_________________________________________________________________________ __________

(кем выдан правоустанавливающий документ на земельный участок,

_________________________________________________________________________ __________

на какой срок заключен договор (в случае аренды))

_________________________________________________________________ земельном участке,

с кадастровым номером __________________________________________ с условным номером

__________________________________________________________, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________ __________

(адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими

документами)

_________________________________________________________________________ __________,

и (или) на земельном участке (части земельного участка), используемом на

основании разрешения _________________________________________________________________________ __________

(наименование органа, выдавшего разрешение на использование земель

или земельных участков)

от ___________________________ ; ___________________________________________________,

на ____________________________ месяца (ев), _________________________________________

(срок завершения строительства в соответствии с проектом

организации строительства)

в связи с _________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

Указание на типовое архитектурное решение, в соответствии с которым планируется строительство или реконструкция объекта капитального

строительства: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

Приложения:

Застройщик: _______________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество - для (подпись)

граждан; наименование, фамилия, имя,

отчество, должность руководителя,

печать - для юридических лиц)

_____ __________________ ______ г.

М.П.

Документы принял: ___________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

_____ __________________ ______ г.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г. ____________ _______________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)