Приложение 7. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе, выданном в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение 7
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области

от ________________________________________ ________________________________________ ____________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные, серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства; для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, наименование, должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ __________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ________________________________________ ______

________________________________________ ________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе, выданном в результате предоставления муниципальной услуги документах

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в _________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Приложение:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат рассмотрения заявления прошу

_________________________________________________________________________ __

(выдать лично в ОМС, отправить по почте, по электронной почте)

"___" __________ 20___ г. ____________ ________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" __________ 20___ г. Вх. N ____________

Документы принял __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

"___" __________ 20___ г. ____________ ________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)