Приложение 5. Уведомление о переходе прав на земельный участок (права пользования недрами), об образовании земельного участка

Приложение 5
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области

от ________________________________________ ________________________________________ ____________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные, серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства; для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, наименование, должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ __________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ________________________________________ ______

________________________________________ ________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Уведомление о переходе прав на земельный участок (права пользования недрами), об образовании земельного участка

В связи с переходом прав на земельный участок (права пользования недрами), в связи с образованием земельного участка (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________ ___________

(адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими

документами)

прошу внести изменения в разрешение, выданное

_________________________________________________________________________ ___________,

(наименование органа, выдавшего разрешение)

от _______________________________ N _______________________________________________

на _____________________________________ объекта капитального строительства

(строительство, реконструкцию)

_________________________________________________________________________ ___________

(наименование объекта)

Сообщаю реквизиты следующих документов:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок

_________________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный

_________________________________________________________________________ ___________

участок, кем и на какой срок выдан договор (в случае аренды))

кадастровый номер ______________________ условный номер ____________________________

2. Решение об образовании земельных участков ___________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты решения об образовании земельных участков)

3. Градостроительный план земельного участка N _______________________________

от _____________________________ выдан ___________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

Обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении

сведениями, обязуюсь своевременно сообщать в Департамент архитектуры и

градостроительства Администрации городского округа город Рыбинск.

Приложения:

- ранее выданное разрешение на строительство на ________ л.;

- правоустанавливающие документы на земельный участок на __________ л.;

- градостроительный план земельного участка на _______ л.;

- решение об образовании земельных участков на _______ л.

Застройщик: _______________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество - для (подпись)

граждан; наименование, фамилия, имя,

отчество, должность руководителя,

печать - для юридических лиц)

_____ __________________ ______ г.

М.П. __________________________

Документы принял: ___________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

_____ __________________ ______ г.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г. ____________ _______________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)