Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области ________________________________________ ________________________________________ ___________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные, серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства; для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, наименование, должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

________________________________________ ________________________________________ ____________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ________________________________________ ______

________________________________________ ________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и реквизиты документа,

на основании которого он действует)

Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия разрешения на строительство

от "___" _______________ г. N ______________________________________

Прошу внести изменение в разрешение N на ______________________________________

(строительство,

реконструкцию)

объекта капитального строительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________,

(наименование объекта)

выданного __/__/20__ г. ___________________________________________________________

(кем выдано)

в части продления его срока действия, установленного до "___" _________________ года,

на принадлежащем мне на праве _____________________ на основании ___________________

_________________________________________________________________________ ___________

(собственности, аренды)

_________________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный

участок,

_________________________________________________________________________ ___________

кем выдан правоустанавливающий документ на земельный участок,

_________________________________________________________________________ ___________

на какой срок заключен договор (в случае аренды)

_________________________________________________________________ земельном участке,

с кадастровым номером _______________, с условным номером __________________________,

расположенном по адресу: ___________________________________________________________

(адрес земельного участка в соответствии

с правоустанавливающими документами)

_________________________________________________________________________ ___________,

на ____________________ месяца (ев), до "___" _____________________________________ г.

(срок завершения строительства в соответствии с откорректированным проектом

организации строительства)

в связи с _________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ___________.

Сообщаю, что ______________________ начаты на момент подачи настоящего заявления,

(строительство,

реконструкция)

что подтверждается _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________.

Показатели объекта капитального строительства, иные сведения,

содержащиеся в ранее выданном разрешении на строительство, не изменились.

Приложение:

1) ранее выданное разрешение на строительство на __________________ л.;

2) правоустанавливающие документы на земельный участок на _________ л.;

5) иные документы ______________________________________________________________

___________________________________________________________ на ___________________ л.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное

отметить):

МФЦ

Департамент архитектуры и градостроительства

Отправить по почте.

Застройщик: ________________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан; (подпись)

наименование, фамилия, имя, отчество,

должность руководителя, печать -

для юридических лиц)

"____" _____________ _____ г.

(не менее чем за шестьдесят

дней до истечения срока

действия разрешения

на строительство)

Документы принял: __________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

"____" _____________ _____ г.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г. ____________ __________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)