Приложение 1. Заявление об оставлении запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области ________________________________________ ________________________________________ __

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, паспортные данные, серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства; для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, наименование, должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

________________________________________ ________________________________________ ____________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ________________________________________ ______

________________________________________ ________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление об оставлении запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить мой запрос о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения _________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

(указывается причина необходимости оставления запроса предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения).

Приложение:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г. ____________ _________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)