Приложение N 13. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 13
(рекомендуемая форма)
к Постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26.05.2022 г. N 99/9-7

                               Заявление

                 о согласии быть доверенным лицом

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

          адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

       паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                наименование и код органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,

  основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

_________________________________________________________________________

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

                             телефон) <15>

_________________________________________________________________________

даю свое согласие на выборах депутатов __________________________________

                                  (наименование представительного органа)

_________________ созыва быть доверенным лицом __________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование избирательного объединения или фамилия,

                     имя, отчество кандидата)

________________________________________________________________________.

_____________          ______________          __________________________

   (дата)                 (подпись)                (инициалы, фамилия)

     --------------------------------

     <15> Текст подстрочников, а  также сноска в изготовленном  документе

могут не воспроизводиться.