Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства".

В ________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

________________________________________

муниципального образования)

от________________________________________

(для заявителя юридического лица - полное

наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации, место

нахождения, контактная информация: телефон,

эл. почта; для заявителя физического лица - фамилия,

имя, отчество, паспортные данные, регистрация

по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

_______________ _______________ ______________________

                  (дата)                      (подпись)                          (ФИО)