Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

В_________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

муниципального образования)

от________________________________________

(для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной
регистрации, место нахождения, контактная информация:
телефон, эл. почта; для заявителя физического лица - фамилия,
имя, отчество, паспортные данные, регистрация
по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

____________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

________________________ ___________ __________________________

                  (дата)                               (подпись)                     (ФИО)