Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта развозной торговли

Приложение 1
к Порядку размещения объектов
развозной торговли на территориях
общего пользования города Челябинска

                                                                  (Форма)

                                        В Администрацию города Челябинска

                               Заявление

       о выдаче разрешения на размещение объекта развозной торговли

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) для гражданина, занимающегося

предпринимательской деятельностью в соответствии с федеральными законами,

             наименование (для юридического лица с указанием

                      организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

       (сокращенное наименование (для юридического лица с указанием

                      организационно-правовой формы)

в лице _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего на основании 1 _____________________________________________

                                     (Устав, Положение и другие)

     Заполняется     гражданином,    занимающимся     предпринимательской

деятельностью в соответствии с федеральными законами:

Паспортные данные: серия _________ N __________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

Контактный телефон _______ Адрес электронной почты (при наличии) ________

ИНН ____________________ ОГРНИП _______________________

Дата регистрации в качестве индивидуального предпринимателя  (плательщика

налога на профессиональный доход) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется юридическим лицом 1:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица ___________________

Адрес (место нахождения) ________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактный телефон _______ Адрес электронной почты (при наличии) ________

ИНН ___________________ ОГРН _______________________

Дата регистрации в качестве юридического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

     Представитель Заявителя 2:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Действует на основании доверенности от ______________ N _________________

Паспортные данные: серия ________ N ___________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

Контактный телефон ________ Адрес электронной почты (при наличии) _______

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта развозной торговли:

Местонахождение объекта развозной торговли (адрес или адресный ориентир, позволяющий определить фактическое местонахождение объекта развозной торговли)
Срок размещения объекта развозной торговли
Периоды осуществления развозной торговли
Тип и специализация объекта развозной торговли
Сведения об объекте развозной торговли:
Государственный регистрационный знак транспортного средства (ТС) _______________ Марка, модель ___________________________________________________________________ Год выпуска ТС _________ VIN _______________ Шасси N ________________________ ___________________________________________________________________ Документ, устанавливающий право владения ТС (свидетельство о регистрации ТС) либо право пользования ТС (договор лизинга (сублизинга) или аренды (субаренды) N _____________________________________________________

     Указанные в заявлении и прилагаемых документах сведения достоверны.

     Данным   заявлением подтверждаю соблюдение  требований  Федерального

закона от 28 декабря 2009 года   N 381-ФЗ   "Об  основах государственного

регулирования   торговой   деятельности  в  Российской Федерации", Закона

Российской   Федерации   от  07 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав

потребителей",   Федерального   закона  от  13 марта 2006 года N 38-ФЗ "О

рекламе"   (при   размещении информации на объекте развозной торговли), а

также     обеспечение    проведения   контроля   технического   состояния

транспортного средства   перед   выездом   на   линию   и   предрейсового

медицинского осмотра водителей.

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

__________________ _____________________ ________________________________

       (дата)            (подпись)             (расшифровка подписи)

                               М. П. (при наличии)

     Заполняется   руководителем   либо   уполномоченным   представителем

юридического лица 1:

     Согласен на  обработку и использование своих персональных данных при

сохранении   их   конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ _________________ _____________________ ___________________

    (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи)     (должность)

-----------------------

     1 Заполняется при подаче заявления юридическим лицом.

     2 Заполняется   при   подаче   заявления   лицом,   действующим   по

доверенности.