Приложение

Приложение

к приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 2 июня 2022 г. N 53-68-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной

выплаты семьям, воспитывающим детей-инвалидов

со злокачественными образованиями

лимфоидной кроветворной и родственных

им тканей, со злокачественными

новообразованиями других органов

и систем, с новообразованиями in situ;

болезнями крови, кроветворных органов и отдельными

нарушениями, вовлекающими иммунный

механизм, за исключением анемий,

связанных с питанием; церебральным

параличом и другими паралитическими

синдромами, со спинальной мышечной

атрофией и родственными синдромами, первичными

поражениями мышц"

В _______________________________________________________________________

                        Наименование учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О.заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

              Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                     Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

            Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

     Прошу  перечислять  денежные  средства  в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О.получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КЛП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки со дня подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений.

Дата ___________________________       __________________________________

                                               Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________________       __________________________________

                                          Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ___________________________       __________________________________

                                          Подпись ответственного лица"