Приложение 3

Приложение 3
к решению Думы
города Нижневартовска
от 27.05.2022 N 158

"Приложение 5

к решению Думы

города Нижневартовска

от 26 октября 2004 года N 401

Наградной лист
к награждению знаком "За заслуги перед городом Нижневартовском"

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _________________

____________________________________________________________________

                                   (полностью)

2. Должность, место работы (осуществления деятельности гражданина, представляемого к награждению): ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                (точное наименование организации)

3. Дата рождения: _______________________________________________

                                                        (число, месяц, год)

4. Домашний адрес: ______________________________________________

____________________________________________________________________

           (индекс, регион, город (поселок), улица, дом, корпус, квартира)

5. Общий стаж работы на территории города Нижневартовска__________

6. Стаж работы в отрасли ___________________________________

7. Какими государственными, ведомственными, наградами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, города Нижневартовска награжден(а), даты награждений: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Характеристика представляемого к награде (указать заслуги гражданина и/или достижения, соответствующие Положению о знаке "За заслуги перед городом Нижневартовском"):______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________________

                                            (фамилия, инициалы награждаемого)

к награждению знаком "За заслуги перед городом Нижневартовском" рекомендована общим собранием работников (служащих, обучающихся, осуществляющих общественную деятельность) или выборным органом, иным избранным из числа работников (служащих, обучающихся, осуществляющих общественную деятельность) представителем (представительным органом) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (наименование организации)

Протокол N__________ от "_____" __________ 20____ года.

Должность руководителя организации		____________		________________________
		(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" __________ 20____ года ".