Приложение 5

Приложение 5
к решению Думы
города Нижневартовска
от 27.05.2022 N 158

"Приложение 7

к решению Думы

города Нижневартовска

от 26 октября 2004 года N 401

Главе города Нижневартовска _________________________ (фамилия, инициалы) ________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) проживающего(ей) по адресу: _________________________ _________________________ (адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Субъект персональных данных - _____________________________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган), руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляет о согласии на распространение подлежащих обработке персональных данных оператором - __________________________________ (наименование или Ф.И.О. оператора) с целью ____________________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
Специальные категории персональных данных	расовая принадлежность
	национальность
	политические взгляды
	религиозные убеждения
	философские убеждения
	состояние здоровья
	состояние интимной жизни
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	ДНК
	цветное цифровое фотографическое изображение лица

Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными

Настоящее согласие дано на срок _____________________ (определенный период времени или дата окончания срока действия).

"____" ___________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_____________________ (подпись) / ____________________ (Ф.И.О.) ".