Приложение N 4. Протокол заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 02.06.2022 г. N 951

Протокол N ___
заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Председатель - Руотцелайнен О.В.

Секретарь - Игнатьева А.В.

Члены комиссии: Воликовская Е.Ю., Сокур В.В., Хохлова Ж.В., Шаповалова Н.Н.

Комиссия ознакомилась с документацией пациента

Дата

Фамилия имя отчество (при наличии) пациента:

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Диагноз основной: _______________________________________________________

Код по МКБ-10: __________________________________________________________

Заключение Комиссии: Показано / не показано направление пациента на

лечение в плановом порядке в ____________________________________________

   (медицинская организация, в которую направляется пациент для лечения

            бесплодия методом ЭКО с учетом выбора пациента)

Рекомендации комиссии:

Председатель
Секретарь Члены комиссии

2 экземпляр выписки из протокола направляется пациенту ФИО пациента:

Адрес пациента: