Приложение N 7. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного для направления на комиссию Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 02.06.2022 г. N 951

Выписка
из медицинской карты амбулаторного больного для направления на комиссию Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

ФИО врача, контактный телефон:

1. Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения ________ (возраст)

2. Паспорт:

3. СНИЛС:

4. Полис ОМС:

5. Место регистрации:

6. Место жительства:

7. Телефон:

8. Профессия:

9. Диагноз основной (Код МКБ -10):

Диагнозы сопутствующие (Код МКБ-10):

10. Фамилия, имя, отчество мужчины:

Дата рождения ________ (возраст)

11. Данные анамнеза:

Жалуется на отсутствие беременности в течение _____ лет регулярной половой жизни без предохранения.

Менструальная функция: менархе с лет, регулярные/нерегулярные, через дней, по _____ дня, безболезненные/болезненные, умеренные/скудные/обильные.

Половая жизнь с _____ лет.

Репродуктивная функция: Б -, Р -, А -, В - причина, ВБ - (указать год, если были осложнения). При наличии привычного невынашивания беременности (более 2 СВ), проводилось ли обследование на АФЛС, тромбофилии, консультация гематолога. Гинекологические заболевания:

Результаты обследования и лечения: спермограмма, проходимость маточных труб, гормональный профиль, наличие овуляции; у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией проведение овариальной стимуляции не менее 3 курсов с целью формирования нормальных овуляторных циклов (при условии нормозооспермии). При отсутствии эффекта от овариальной стимуляции проводилось ли направление на ВРТ. Соматический анамнез: Состоит на ДН Вен. заболевания, туберкулез, гепатиты - отрицает Наследственность:

Аллергоанамнез:

Гемотрансфузии:

Вредные привычки:

Масса тела - Рост - ИМТ - Данные обследования:

УЗИ органов малого таза: дата ______ (______ день менструального цикла): Полное

описание УСК (состояние эндометрия и фолликулярного аппарата - КАФ, патологических изменений).

Группа крови, резус-фактор, дата (однократно):

Клинический анализ крови, дата ________(1 мес.):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
нейтрофилы
лимфоциты
моноциты

Общий анализ мочи, дата _____ (1 мес.):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Цвет
Уд. вес
Эпителий
Лейкоциты
Эритроциты
Белок
Бактерии
Глюкоза

Коагулограмма. дата _______ (1 мес.):

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
Протромбиновый индекс
АЧТВ
Фибриноген
Тромбиновое время

Биохимический анализ крови, дата (1 мес.):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
ACT
АЛТ

Анализы крови на инфекции, дата ____ (3 мес.)

Инфекции	ИФА
СПИД
Гепатит В
Гепатит С

Гормональное обследование, дата ___ (6 мес.)

Гормоны	Значение	Норма, единицы измерения
ФСГ
Пролактин
ТТГ
АМГ
АТ-ТПО

При необходимости спектр гормонов может быть расширен (см. клинический протокол)

Исследование на флору из уретры и цервикального канала влагалища (микроскопический метод), дата ____ (1 мес.)

	Цервикальный канал	Уретра
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококкинейс.
Трихомонады
Флора

Исследование на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР. дата ___ (3 мес.)

Инфекция	Результат
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydiatrachomatis
Mycoplasma genitalium
Trichomonas vaginalis

Цитологическое исследование мазков шейки матки, дата ____ (1 год)

Гистеросальпингография или ЭХО - ГСГ, дата ____ (1 год)

Заключение:

Гинекологические заболевания и операции:

Год	Операция, показания	Объем операции

Обследование на внутриутробные инфекции, дата ______ (однократно)

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
Определение иммуноглобулинов класса М и G к вирусу краснухи (Rubella) в крови

Кольпоскопия при бесплодии цервикального происхождения (Код по МКБ-10 - N 97.3), и по показаниям.

ЭКГ: дата _______ описание (1 год)

Флюорография легких: дата ______ описание, (1 год)

Осмотр терапевта: дата ________ (1 мес.) - Диагноз и заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению цикла ЭКО и планированию беременности.

При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии пациентка проходит обследование у профильного специалиста с предоставлением результатов и заключения об отсутствии противопоказаний к проведению цикла ЭКО и вынашивания беременности (1 год).

Указание в анамнезе или выявление в процессе обследования специфической патологии (онкологической, гепатита, туберкулеза и т.д.) являются показаниями для консультации у профильного специалиста, который должен дать заключение о возможности проведения ВРТ.

УЗИ молочных желез: женщинам до 40 лет (на 7-11 день менструального цикла) Маммография: после 40 лет (1 год)

Консультация маммолога/онколога (при наличии патологии) с заключением об отсутствии противопоказаний для проведения ЭКО и вынашивания беременности.

Консультация генетика по показаниям

Для мужчины; ФИО (г.р.) (1 год)

Группа крови, резус-фактор, дата (однократно):

Спермограмма с морфологией по строгим критериям Крюгера (критерии ВОЗ 2010). дата ______

Исследуемые показатели	Норма	Результат
Количество сперматозоидов	>= 39 млн
Цвет	молочно-опалесцирующий
Вязкость	<= 2 см
Агглютинация	-
Объем	>= 1,5 мл
Концентрация	>= 15 млн/мл

Морфологическое исследование (по Крюгеру):

Нормальные сперматозоиды	>=4%
Патология головки
Патология шейки, средней части
Патология хвоста
Сросшиеся формы
Бесформенные

Микроскопическое исследование

Количество сперматозоидов в 1 мл	> 15 млн.
Общее количество в эякуляте	>39 млн.
Кинезиограмма: Подвижность:
поступательное движение	> 32%
Движение на месте
Общая подвижность	> 40%
Неподвижные сперматозоиды
лейкоциты	<1 млн мл.
Округлые клетки	<5 млн мл.
Агрегация сперматозоидов	-
Sperm Маг тест Ig А	< 50%
Sperm Маг тест Ig G	< 50%

Диагноз:

Заключение уролога:

Флюорография легких: дата ________ (1 год

Анализ крови на инфекции: дата _____ (3 мес.)

Инфекция	Дата анализа
ВИЧ
Сифилис (Микрореакция Вассермана)
Гепатит В
Гепатит C

Исследование на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР: дата (6 мес.)

Инфекция	Результат
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydiatrachomatis
Mycoplasma genitalium
Trichomonas vaginalis

12. Заключение ВК: N: ____ от __________

Пациентка ______________ (ФИО) направляется на Комиссию Министерства здравоохранения Республики Карелия для решения вопроса о направлении в медицинские организации для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в плановом/срочном порядке.

Дата оформления:

Главный врач:                        МП.

Лечащий врач: