Приложение N 6. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 02.06.2022 г. N 951

Направление
для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого пациента для

проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________   _____________________________________________

(дата рождения пациента)              (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полис обязательного медицинского страхования пациента) (СНИЛС пациента)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

_________________________________________________________________________

                     (код диагноза пациента по МКБ-10)

_________________________________________________________________________

   (первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО и (или)

                      переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую выдано направление:

_________________________________________________________________________

       (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

_________________________________________________________________________

             (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

___________  ____________  ______________________________________________

(должность)     (подпись)    (Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)

М.П.

"__" ___________ _____ г.

Дата оформления