Приложение N 5. Выписка из протокола заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 02.06.2022 г. N 951

Выписка из протокола от "___" _________ N ________
заседания комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия по направлению медицинскими организациями пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Председатель - Руотцелайнен О.В.

Секретарь - Игнатьева А.В.

Члены комиссии: Воликовская Е.Ю., Сокур В.В., Хохлова Ж.В., Шаповалова Н.Н.

Комиссия ознакомилась с документацией пациента

Фамилия имя отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения:

Место регистрации (пребывания):

Шифр пациента:

Диагноз основной: Бесплодие Код по МКБ-10: N

Заключение Комиссии (подчеркнуть):

пациент направлен на лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ в плановом порядке документы возвращены в медицинскую организацию

________________________________________________________________________

          (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

Рекомендации комиссии:

Председатель                                               Руотцелайнен

Секретарь                                                  Игнатьева А.В.

2 экземпляр выписки из протокола направляется пациенту Фамилия имя отчество (при наличии) пациента:

Адрес пациента: