Приложение N 1. Конкурсная заявка на предоставление гранта

Приложение N 1
к Порядку предоставления гранта городского
округа "Город Южно-Сахалинск" в форме
субсидии некоммерческим организациям,
не являющимся государственными (муниципальными)
учреждениями на финансовое обеспечение
затрат, связанных с деятельностью по защите животных

Конкурсная заявка на предоставление гранта

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации
Наименование организации (полное наименование в соответствии со свидетельством о регистрации)
Руководитель организации (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Другие исполнители проекта (Ф.И.О., должность, контактные телефоны, факс, адрес электронной почты)
Сроки реализации проекта	дата начала	дата окончания
Запрашиваемые средства гранта
Общий бюджет проекта

1. Информация об организации

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Реквизиты организации: ИНН Название учреждения банка Номер расчетного счета Корреспондентский счет БИК КПП
Основные виды деятельности организации
Имеет ли организация опыт работы по грантам
Имеет ли организация официальный собственный сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет либо публичную страницу в социальных сетях, находящуюся в открытом доступе
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

2. Информация о проекте

Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта:
количество безнадзорных животных, которые будут приняты на временную передержку
количество безнадзорных животных, которым будет оказана ветеринарная помощь
количество публикаций в средствах массовой информации, а также в сети Интернет по вопросам, относящимся к деятельности организации
количество запланированных мероприятий, направленных на воспитание у населения нравственного и гуманного отношения к животным
численность добровольцев (волонтеров), которые будут вовлечены в деятельность организации
Устойчивость проекта (развитие деятельности организации в этом направлении после выполнения проекта; источники финансирования этой деятельности; перспективы развития организации после выполнения проекта)
Способы распространения информации о проекте

3. Календарный план выполнения мероприятий по реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование работ	Сроки исполнения	Ответственный

4. Смета расходов по проекту (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Статьи расходов	Запрашиваемые средства гранта	Вклад заявителя	Общие расходы
Итого:

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной мною информации, а также соответствие организации требованиям, установленным пунктом 2.3 Порядка предоставления гранта.

Подпись руководителя организации ____________/Дата ________________

М.П.