Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 31.05.2022 N 468-п

Приложение N 1

к Порядку предоставления путевок

в организации отдыха и оздоровления детей

с частичной оплатой их стоимости

за счет средств краевого бюджета

                            Руководителю ________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                            органа местного самоуправления муниципального

                                 района, муниципального округа

                              или городского округа Красноярского края)

                            _____________________________________________

                                (инициалы, фамилия руководителя)

                            ____________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество

                             (последнее при наличии) заявителя)(1)

                            проживающего(ей) по адресу___________________

                            _____________________________________________

                                (почтовый адрес места жительства)

                            _____________________________________________

                               (номер телефона, электронный адрес

                                                (при наличии)

                           Заявление

      о предоставлении путевки с частичной оплатой ее стоимости

         в загородный оздоровительный лагерь, расположенный

      на территории Красноярского края, уполномоченным органом

            местного самоуправления муниципального района,

           муниципального округа и городского округа края

     1. Прошу предоставить:

ребенку__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

        фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

                           (дата рождения)(2)

_________________________________________________________________________

                        (место рождения)

_________________________________________________________________________

                              (пол)

_________________________________________________________________________

                          (гражданство)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

              серия и номер документа, дата выдачи,

                наименование выдавшего органа)(3)

мне, ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

       фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                       (место рождения)

_________________________________________________________________________

                             (пол)у

_________________________________________________________________________

                        (гражданство)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обучающемуся в _________________________________________________________,

                         (наименование образовательной организации)

путевку    с    частичной    оплатой    ее    стоимости    в   загородный

оздоровительный  лагерь,  расположенный на территории Красноярского края,

уполномоченным  органом  местного  самоуправления  муниципального района,

муниципального округа и городского округа края

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о законном представителе заявителя(4):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

  документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование

    документа, подтверждающего полномочия законного представителя по

           представлению интересов заявителя, и его реквизиты)

     Сведения  об  уполномоченном  заявителем  на  основании доверенности

представителе(5)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

    документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты

                            доверенности)

     2.  Оплату  стоимости  путевки в части, превышающей частичную оплату

путевки за счет средств краевого бюджета, гарантирую.

     3.  Подтверждаю,  что  путевку  с  частичной оплатой ее стоимости за

счет  средств  краевого  бюджета  ребенок  (я)  в  организации  отдыха  и

оздоровления детей в текущем году не получал.

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  путевки  в

загородный  оздоровительный  лагерь (об отказе в предоставлении путевки в

загородный  оздоровительный  лагерь),  о  внесении  изменений в решение о

предоставлении  путевки  в  загородный  оздоровительный  лагерь  в случае

представления   мной  письменного  отказа  от  предоставления  путевки  в

загородный   оздоровительный  лагерь  прошу  направить  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: __________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: _________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны  заявление  и (или) документы, прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов)6:

	на адрес электронной почты: ___________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку,  указанному в пункте 1 заявления, индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ______________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      8. Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю согласие на обработку моих персональных

данных  и  моего  ребенка,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а  также

документах, представленных с настоящим заявлением.

_____________ __________________________________________________

(дата)                                        (подпись заявителя)

"_____"____________20___года         _____________/ ____________________

                                      (подпись)       (расшифровка)

_______________________

     (1)В  соответствии  с  пунктом 2.2. Порядка предоставления путевок в

организации  отдыха и оздоровления детей с частичной оплатой их стоимости

за  счет  средств краевого бюджета заявителем является родитель (законный

представитель) ребенка, представитель по доверенности.

     (2)Заполняется    родителем    (законным   представителем)  ребенка,

представителем по доверенности.

     (3)Заполняется    гражданином    в  случае  приобретения  им  полной

дееспособности до достижения совершеннолетия.

     (4)Заполняется    в    случае    представления   заявления  законным

представителем заявителя.

     (5)Заполняется   в  случае  представления  заявления  уполномоченным

заявителем на основании доверенности представителем.

     (6)Пункт  4 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в электронной форме.