Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 31.05.2022 N 471-п

Приложение N 2

к Порядку предоставления бесплатного проезда

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, сопровождающим их лицам, лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, к месту лечения (отдыха) и обратно,

компенсации сопровождающим лицам расходов,

связанных с оформлением медицинской справки

о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

группы детей, и оплаты (возмещения) расходов, связанных

с проживанием вне места постоянного жительства,

а также расходов по найму жилого помещения

Руководителю __________________________________ (исполнительно-распорядительный орган местного самоуправления муниципального района, муниципального округа и городского округа Красноярского края) ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) от ______________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, желающего сопровождать детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, в составе организованной группы (далее - сопровождающий, дети-сироты) или его представителя по доверенности (далее - представитель по доверенности)

                            Заявление

      о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха)

        и обратно, компенсации расходов, связанных с оформлением

         медицинской справки о состоянии здоровья, необходимой

             для сопровождения организованной группы детей,

        и оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием

           вне места постоянного жительства, а также расходов

                      по найму жилого помещения

     1. Прошу (нужное отметить знаком "V"):

     предоставить  бесплатный  проезд  к месту лечения (отдыха) и обратно

для сопровождения организованной группы детей-сирот;

     предоставить    компенсацию    расходов,   связанных  с  оформлением

медицинской  справки  о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

организованной    группы   детей-сирот  (далее  -  расходы,  связанные  с

оформлением медицинской справки);

     оплатить  (возместить)  расходы,  связанные  с проживанием вне места

постоянного  жительства, а также расходы по найму жилого помещения (далее

- расходы, связанные с проживанием).

     2. Сведения о сопровождающем: _____________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                            (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                  (пол)

________________________________________________________________________,

                               (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

         серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан;

   наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

        доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о принятом решении о предоставлении или об отказе в

предоставлении    бесплатного    проезда    сопровождающему,  компенсации

расходов,    связанных    с    оформлением  медицинской  справки,  оплаты

(возмещения)  расходов,  связанных  с  проживанием,  прошу  направить  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

и (или)  в  личный  кабинет  в федеральной государственной информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о принятом решении в связи с отказом сопровождающего от

предоставления  бесплатного  проезда,  компенсации  расходов, связанных с

оформлением  медицинской справки, оплаты (возмещения) расходов, связанных

с проживанием, прошу направить по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________,

                           (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

и (или)  в  личный  кабинет  в федеральной государственной информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     5. Уведомление  о   принятом   решении   по   результатам   проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить  на адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

и (или)  в  личный  кабинет  в федеральной государственной информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     6. Компенсацию   расходов,   связанных   с  оформлением  медицинской

справки, и оплату (возмещение) расходов, связанных с  проживанием,  прошу

перечислить (нужное указать):

     на счет, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

   (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

          (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

сопровождающему  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком

"V" с указанием реквизитов):

	в отношении сопровождающего открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении сопровождающего не открыт индивидуальный лицевой счет

___________ _____________________________________________________________

   (дата)    (подпись сопровождающего или представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сопровождающего

                          или представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных в настоящем  заявлении,  а  также документах,  представленных с

настоящим заявлением.

___________ _____________________________________________________________

   (дата)    (подпись сопровождающего или представителя по доверенности)