Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 31.05.2022 N 471-п

Приложение N 1

к Порядку предоставления бесплатного проезда

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, сопровождающим их лицам, лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, к месту лечения (отдыха) и обратно,

компенсации сопровождающим лицам расходов,

связанных с оформлением медицинской справки

о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения

группы детей, и оплаты (возмещения) расходов, связанных

с проживанием вне места постоянного жительства,

а также расходов по найму жилого помещения

Руководителю _____________________________________ (исполнительно-распорядительный орган местного самоуправления муниципального района, муниципального округа и городского округа Красноярского края) _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) от _______________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия; далее - ребенок-сирота)/законного представителя ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия), или законного представителя, или лица из числа детей-сирот (далее - представитель по доверенности)

                             Заявление

               о предоставлении бесплатного проезда

                к месту лечения (отдыха) и обратно

     1.  Прошу  предоставить бесплатный проезд к месту лечения (отдыха) и

обратно:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                  фамилия, которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                           (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                 (пол)

________________________________________________________________________,

                             (гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                  фамилия, которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                 (пол)

________________________________________________________________________,

                             (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

          серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

          серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

         серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан;

   наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

       доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении бесплатного

проезда    к    месту   лечения  (отдыха)  и  обратно  или  об  отказе  в

предоставлении  бесплатного  проезда  к  месту лечения (отдыха) и обратно

прошу направить по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

и (или)  в  личный  кабинет  в федеральной государственной информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом  от  предоставления

бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно прошу направить по

адресу: ________________________________________________________________,

                              (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

и (или)  в  личный  кабинет  в федеральной государственной информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     5. Уведомление   о  принятом   решении   по   результатам   проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить  на адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                                (адрес электронной почты)

и (или) в личный кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     6. Письменное требование  о возврате стоимости бесплатного проезда к

месту лечения (отдыха) и обратно направить по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     Информация   об  открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

законному   представителю,  ребенку-сироте,  лицу  из  числа  детей-сирот

индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить знаком "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

_____________ ___________________________________________________________

    (дата)     (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной

                     дееспособности до достижения совершеннолетия)/

                 опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа

                     детей-сирот/представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты

          (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения

           совершеннолетия)/законного представителя ребенка-сироты/лица

                из числа детей-сирот/представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем заявлении,  а также документах,  представленных с

настоящим заявлением.

_____________ ___________________________________________________________

    (дата)     (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной

                     дееспособности до достижения совершеннолетия)/

                 опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа

                       детей-сирот/представителя по доверенности)