Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 31.05.2022 N 471-п

Приложение N 1

к Порядку предоставления путевок с полной

оплатой их стоимости за счет средств краевого

бюджета детям-сиротам и детям, оставшимся

без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей

Руководителю __________________________________ (исполнительно-распорядительный орган местного самоуправления муниципального района, муниципального округа и городского округа Красноярского края) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) от __________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия; далее - ребенок-сирота)/опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия), или опекуна (попечителя), или приемного родителя, или лица из числа детей-сирот (далее - представитель по доверенности)

                              Заявление

              о предоставлении бесплатной путевки

           в организации отдыха детей и их оздоровления

     1. Прошу предоставить бесплатную путевку  в организацию отдыха детей

и их оздоровления:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                фамилия, которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                           (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                 (пол)

________________________________________________________________________,

                             (гражданство)

________________________________________________________________________,

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                   фамилия, которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                            (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                  (пол)

________________________________________________________________________,

                              (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

          серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения об опекуне (попечителе) или приемном родителе:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан;

           наименование документа, подтверждающего полномочия

 представителя по доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о принятом решении о предоставлении или об отказе в

предоставлении  бесплатной  путевки  в  организацию  отдыха  детей  и  их

оздоровления,  уведомление  о  выдаче  бесплатной  путевки  в организацию

отдыха детей и их оздоровления прошу направить по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

                            (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                            (адрес электронной почты)

и (или) в личный кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом в предоставлении

бесплатной путевки либо неполучении бесплатной путевки прошу направить по

адресу: ________________________________________________________________,

                               (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

и (или) в личный кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     5. Уведомление  о  принятом   решении   по   результатам    проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи  прошу направить на адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                                 (адрес электронной почты)

и (или) в личный кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

_________________________________________________________________________

     6. Письменное  требование о возврате  стоимости бесплатной путевки в

организацию отдыха детей и их оздоровления направить по адресу: _________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

опекуну  (попечителю),  приемному родителю, ребенку-сироте, лицу из числа

детей-сирот  индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении опекуна (попечителя), приемного родителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ________________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении опекуна (попечителя), приемного родителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

_____________ ___________________________________________________________

   (дата)         (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им

                  полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/

                  опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа

                        детей-сирот/представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты

          (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения

          совершеннолетия)/опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица

               из числа детей-сирот/представителя по доверенности)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении,  а  также документах,  представленных  с

настоящим заявлением.

_____________ ___________________________________________________________

    (дата)        (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им

                 полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/

                 опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа

                        детей-сирот/представителя по доверенности)