Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 31.05.2022 N 471-п

Приложение N 2

к Порядку предоставления путевок с полной

оплатой их стоимости за счет средств краевого

бюджета детям-сиротам и детям, оставшимся

без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей

Руководителю __________________________________ (исполнительно-распорядительный орган местного самоуправления муниципального района, муниципального округа и городского округа Красноярского края) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) от __________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия; далее - ребенок-сирота)/опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности ребенка-сироты (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения совершеннолетия), или опекуна (попечителя), или приемного родителя, или лица из числа детей-сирот (далее - представитель по доверенности)

                              Заявление

                о предоставлении бесплатной путевки

                 в санаторно-курортную организацию

     1. Прошу   предоставить  бесплатную  путевку  в  санаторно-курортную

организацию:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                фамилия, которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                         (место рождения)

________________________________________________________________________,

                               (пол)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

         серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                фамилия, которая была при рождении)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                 (пол)

________________________________________________________________________,

                            (гражданство)

________________________________________________________________________,

      (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

         серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

          серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан;

    наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по

         доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  бесплатной

путевки  в  санаторно-курортную  организацию  (с указанием номера очереди

ребенка-сироты    или    лица  из  числа  детей-сирот  в  листе  ожидания

предоставления  бесплатных путевок в санаторно-курортные организации) или

об  отказе  в  предоставлении  бесплатной  путевки  в санаторно-курортную

организацию,     уведомление    о    выдаче    бесплатной    путевки    в

санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

     Уведомление о принятом решении  в  связи с отказом от предоставления

бесплатной путевки или неполучении  бесплатной путевки прошу направить по

адресу: _________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

     5. Письменное требование о возврате стоимости бесплатной  путевки  в

санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

законному   представителю,  ребенку-сироте,  лицу  из  числа  детей-сирот

индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить знаком "V" с указанием

реквизитов):

	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ____________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

_____________ ___________________________________________________________

    (дата)       (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им

                полной дееспособности до достижения совершеннолетия)/

               опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа

                     детей-сирот/представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты

        (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения

        совершеннолетия)/законного представителя ребенка-сироты/ лица из

                 числа детей-сирот/представителя по доверенности)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении, а  также  документах,  представленных  с

настоящим заявлением.

_____________ ___________________________________________________________

    (дата)     (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной

                     дееспособности до достижения совершеннолетия)/

                  опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица из числа

                       детей-сирот/представителя по доверенности)