Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 6 июня 2022 г. N 272-а

                                                                    ФОРМА

Угловой    штамп   (при   наличии)                 Директору департамента

с  наименованием  заявителя                   агропромышленного комплекса

и исходящими реквизитами документа                    Костромской области

__________________________________

             (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на предоставление субсидии

    На  основании   постановления   администрации   Костромской   области

"О порядке предоставления субсидий из  областного  бюджета  на  поддержку

экспорта продукции агропромышленного комплекса Костромской области" прошу

Вас предоставить субсидию из областного бюджета _________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

на 1 рубль  продукции  агропромышленного  комплекса  Костромской области,

поставленной на экспорт, в сумме ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

    Указанную  сумму прошу перечислить на расчетный или корреспондентский

счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (платежные реквизиты получателя субсидии)

Приложение:

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

    1. Подтверждаю:

1) достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах;

2) соответствие     требованиям,   установленным    пунктом  5    порядка

предоставления субсидий  из  областного  бюджета  на  поддержку  экспорта

продукции агропромышленного комплекса Костромской области.

    2. Об   ответственности   за   представление  заведомо  недостоверной

информации в документах на  предоставление  субсидии  предупрежден (-на):

___________________ (подпись)

    3. Согласен(-на)     на    осуществление    действий    департаментом

агропромышленного комплекса Костромской области, связанных с обращением в

иные  государственные  органы  о  представлении  сведений   о  заявителе,

имеющихся   у   таких   органов,  в  целях  и   объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

Руководитель ____________________________________________ _______________

                          (Ф.И.О. (при наличии)           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

Главный бухгалтер _______________________________________ _______________

(при наличии)             (Ф.И.О. (при наличии)           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать перечень документов)

Руководитель ______________   ___________________________________________

               (подпись)               (Ф.И.О. (при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

Главный бухгалтер _________   ___________________________________________

(при наличии)     (подпись)            (Ф.И.О. (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ года

  Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

"___" _____________ 20__ года.

______________________________ ___________ ______________________________

    (должность специалиста      (подпись)      (Ф.И.О. (при наличии)

департамента агропромышленного

комплекса Костромской области

_________________________________________________________________________

          (отметка о соответствии или несоответствии документов

                       установленным требованиям)