Приложение N 3. Выписка из протокола Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3

Утвержден

Приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 мая 2022 г. N 189-П

Выписка из протокола N ___
от "__________" 20__ г.
Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1 экз.:

В __________________________________

(наименование направляющей

медицинской организации)

Адрес МО: __________________________

2 экз.:

Ф.И.О. заявителя: __________________

Адрес регистрации: _________________

Комиссией Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи принято решение направить медицинскую документацию пациента _______________________________________

_______________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

в _____________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

При получении ответа Комиссии ____________________________

______________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

информация о принятом решении Вам будет сообщена дополнительно.

________________ _______________ __________________________

         (должность)       (подпись)               (Ф.И.О.)