Приложение N 2. Типовая форма протокола Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела

Приложение N 2

Утвержден

Приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 мая 2022 г. N 189-П

Типовая форма

Протокол N ____
от "___" __________ 20__ г.
Комиссии Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи отдела

________________________________________________________

                         (наименование отдела)

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 04.05.2022 г. N 189-П, Комиссией Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях принято Решение о направлении (об отказе в направлении) в счет выделенных объемов ВМП в _________________

_______________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

_______________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения (число, месяц, год) __________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________

Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): ______________________________

Диагноз: _______________________________________________

Код по МКБ X: __________________________________________

Код вида ВМП: __________________________________________

N талона _______________________________________________

Цель направления: _______________________________________

Рекомендации: __________________________________________

Председатель Комиссии (курирующий заместитель министра)

___________________________________________

Члены Комиссии:

__________________ _______________ ________________________

         (должность)          (подпись)             (Ф.И.О.)