Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 3 июня 2022 г. N 347

"Приложение N 1
к условиям и порядку предоставления,
а также установления размеров
государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
в виде социального пособия

________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа*)

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

дата рождения_______ СНИЛС (при наличии)___________

документ, удостоверяющий личность _____________________

(вид документа)

серия _________N_________дата выдачи _________________

кем выдан ______________________________________________

адрес места жительства (места пребывания):

________________________________________________________

________________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

________________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии)

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального пособия

1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" прошу предоставить мне (моей семье) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде социального пособия.

2. Доставку социального пособия прошу осуществлять (нужное отметить и заполнить):

	через кредитную организацию (реквизиты счета лица в кредитной организации прилагаются)
	через организацию почтовой связи по адресу ________________________

3. В жилом помещении с печным отоплением (нужное отметить):

	проживаю;
	не проживаю.

4. ** Право на получение меры социальной поддержки по оплате не ниже 50 процентов стоимости твердого топлива, установленной в соответствии с федеральным законодательством и (или) законодательством Кемеровской области - Кузбасса, а также право на субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на день обращения за социальным пособием (нужное отметить):

	имею;
	не имею.

5. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)	Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да/нет)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
			Заявитель

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на праве собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи, транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов)	Количество
1
2

N п/п	Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - перечень)	Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы"
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 перечня
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 перечня
7	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 перечня

6. Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи) (нужное подчеркнуть) выплаченные алименты в сумме

__________________рублей ______________ копеек, удерживаемые на основании

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

7. Заявляю, что я являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) и (или) члены моей семьи являются/не являются (нужное подчеркнуть) получателем(ями) государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. членов семьи, являющихся получателями указанной государственной социальной помощи)

8. Представленные мной документы и копии документов в количестве ___________ шт., в том числе (нужное отметить):

N п/п	Отметка о наличии документа	Наименование документа
1	2	3
1		Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, и копия документа, подтверждающего его место жительства (место пребывания)
2		Копии документов, подтверждающих проживание членов семьи гражданина совместно с ним по месту жительства (месту пребывания) (документы, выданные органами регистрационного учета, с отметкой о регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи гражданина, решение суда о признании факта совместного проживания с гражданином (в случае фактического проживания совместно с гражданином членов семьи, имеющих регистрацию по месту жительства (месту пребывания) в ином жилом помещении), решение суда о признании факта проживания на территории Кемеровской области - Кузбасса (при отсутствии регистрации по месту жительства (месту пребывания) на территории Кемеровской области - Кузбасса)
3		Справка о полученных физическим лицом доходах и удержанных суммах налога, выданная налоговым агентом, по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов (далее - справка о доходах и суммах налога физического лица), справка произвольной формы о доходах, не подлежащих включению в справку о доходах и суммах налога физического лица
1	2	3
4		Справка индивидуального предпринимателя, зарегистрированного в установленном порядке и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, подтверждающая доходы индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката, главы крестьянского (фермерского) хозяйства
5		Копия договора о сдаче в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам, и выписки по счету, подтверждающие плату за наем (аренду) на банковский счет гражданина, являющегося наймодателем (арендодателем), либо расписка о получении платы за наем (аренду)
6		Копия нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или копия судебного постановления о взыскании алиментов и справка работодателя о размере удерживаемых алиментов (в случае, если в представленном судебном постановлении не указан установленный размер алиментов)
7		Справка органа службы занятости о размере пособия по безработице
8		Реквизиты счета гражданина в кредитной организации (копия договора банковского вклада (счета), или справка кредитной организации о реквизитах счета, или сведения, содержащие реквизиты счета, заверенные подписью гражданина с указанием даты заверения, в случае если указанные сведения не содержат информацию, позволяющую установить их принадлежность конкретному гражданину)
9		Справка об осуществлении розыска гражданина, выданная установленным Федеральным законом от 12.08.95 N 144-ФЗ "Об оперативно-розыскной деятельности" органом, осуществляющим оперативно-розыскную деятельность
10		Справка, подтверждающая, что гражданин заключен под стражу, выданная по месту содержания его под стражей, или справка, подтверждающая, что гражданин заключен под домашний арест, выданная по месту отбывания домашнего ареста
11		Справка об отбывании гражданином наказания в виде лишения свободы, выданная соответствующим учреждением, в котором он отбывает наказание
12		Справка о том, что гражданин находится на стационарном лечении, выданная медицинской организацией
13		Справка, подтверждающая срок беременности не менее 28 недель, выданная женской консультацией либо другой медицинской организацией
1	2	3
14		Справка о прекращении обучения, выданная общеобразовательной организацией, или документ общеобразовательной организации, подтверждающий завершение обучения
15		Копия документа образовательной организации, подтверждающего завершение обучения
16		Копия свидетельства о рождении (свидетельства об усыновлении)
17		Справка органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования, подтверждающая, что ребенок претендует на прием в государственную или муниципальную дошкольную образовательную организацию и не является воспитанником другой из указанных организаций
18		Справка о назначении ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы или ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за инвалидом I группы, а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в городе (районе) Кемеровской области - Кузбасса
19		Копии свидетельств о рождении (свидетельств об усыновлении), документы о назначении опекуна (попечителя), приемного родителя
20		Согласие (несогласие) на обработку персональных данных от совершеннолетних(его) лиц(а), указанных(ого) гражданином в заявлении в качестве членов(а) своей семьи, в письменной произвольной форме, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
21
22

".

9. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

10. Несу ответственность за достоверность содержащихся в настоящем заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи в виде социального пособия, а также за представление недостоверных сведений, указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

12. Против проведения дополнительной проверки представленных мной сведений и посещения моей семьи представителями уполномоченного органа* не возражаю.

13. *** Уведомление о назначении (об отказе в назначении) государственной социальной помощи в виде социального пособия прошу (нужное отметить):

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган.

_____________________________________	/ ___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

принял специалист уполномоченного органа	________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Примечания:

* Орган, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на осуществление отдельного государственного полномочия по определению права на государственную социальную помощь в соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам", ее назначению, организации работы по заключению социального контракта и утверждению программы социальной адаптации.

** Строки заполняются гражданином, проживающим в жилом помещении с печным отоплением.

*** Пункт заполняется в случае, если уведомление о назначении (об отказе в назначении) государственной социальной помощи в виде социального пособия необходимо для назначения государственной социальной стипендии.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального пособия и документов

1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального пособия (далее - заявление).

2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи в виде социального пособия, а также за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении и представленных документах.

4. Против проведения дополнительной проверки представленных мной сведений и посещения моей семьи представителями уполномоченного органа* не возражаю.

5. ** Уведомление о назначении (об отказе в назначении) государственной социальной помощи в виде социального пособия прошу (нужное отметить):

	направить на почтовый адрес, указанный в заявлении;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган*.

_____________________________________	/ ___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

принял специалист уполномоченного органа	________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Примечания:

* Орган, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на осуществление отдельного государственного полномочия по определению права на государственную социальную помощь в соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам", ее назначению, организации работы по заключению социального контракта и утверждению программы социальной адаптации.

** Пункт заполняется в случае, если уведомление о назначении (об отказе в назначении) государственной социальной помощи в виде социального пособия необходимо для назначения государственной социальной стипендии.".