Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 06.06.2022 N 249а

Форма

В Департамент социальной

защиты населения Томской области

_________________________________

(Наименование участника отбора, полное

и сокращенное наименование

юридического лица, (фамилия,

имя, отчество

(последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

_________________________________

(Адрес участника отбора)

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии

Прошу принять заявку на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение специализированным службам по вопросам похоронного дела стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 18.07.2011 N 216а "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение специализированным службам по вопросам похоронного дела стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению".

1. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии.

2. Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки на предоставление субсидии ______________________________________________________________:

(Наименование участника отбора)

1) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица участника отбора;

3) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

4) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, установленную пунктом 2 Порядка предоставления субсидий на возмещение специализированным службам по вопросам похоронного дела стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 18.07.2011 N 216а "Об утверждении Порядка предоставления субсидий на возмещение специализированным службам по вопросам похоронного дела стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению";

5) не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения;

6) не находится в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) в связи с отказом от исполнения заключенных государственных (муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении работ, оказании услуг по причине введения политических или экономических санкций иностранными государствами, совершающими недружественные действия в отношении Российской Федерации, граждан Российской Федерации или российских юридических лиц, и (или) введением иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов мер ограничительного характера.

3. Я, _____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора)

даю свое согласие Департаменту социальной защиты населения Томской области (далее - Департамент) на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

номер телефона;

адрес проживания;

идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение субсидий специализированными службами.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента ________________.

(Подпись)

4. Даю согласие на осуществление Департаментом проверок соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов ее предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель	_______________________	_________	_______________________
	(Наименование участника отбора)	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______ ___________ 20____ г.

Место печати (при наличии)