Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
право организации розничных рынков
на территории муниципального
образования город Ноябрьск"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

   О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                       Администрация города Ноябрьска

                                       Заявитель:

                                       __________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

                                                 юридического лица)

                                       Представитель заявителя:

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О., основания действовать

                                               от имени заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас выдать дубликат разрешения на право организации розничных

рынков  на  территории муниципального образования город Ноябрьск/отказа в

выдаче  разрешения  на  право  организации розничных рынков на территории

муниципального образования город Ноябрьск.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/  по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/  в электронной форме посредством ___________________________________.

___________________/               _____________________________________/

    (подпись)                          (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.